胆源性休克救治体会
作者：徐书福 许玉友 胡开树
单位：徐书福 胡开树：江苏省无锡市第101医院(214044)；许玉友：安徽省当涂县原86医院
关键词：
肝胆胰外科杂志990127 胆源性休克起病急骤、病情复杂且凶险，病死率高。我们总结1987年6月～1997年6月收治的58例胆源性休克的临床资料，对休克的纠正、感染的处理、器官衰竭的早期预防等进行了探计，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组国33例，女25例；年龄18～76岁，平均53岁。病因：均为重症急性胆管炎，其中1次以上胆道手术史者22例。
1.2 临床表现及检查：本组病人均有上腹疼痛，黄疸，血压降低(12 8kPa)脉搏>120次 分51例，意识障碍32例，少尿29例，腹膜炎体征48例，血白细胞>15×109 L52例，胆汁细菌培养均阳性，血细菌培养阳性28例，B超检查，提示肝内胆管扩张6例，肝内外胆管扩张52例，其中并存肝脓肿8例，3个以上脓肿者5例；PTC35例，均有肝内外胆管扩张。
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1.3 治疗方法：感染源处理，PT
1.4 结果：本组中死亡14例，死亡率24.1%，其中PTCO死亡3例；急诊剖腹手术死亡11例。死亡原因：中毒性休克5例；多器官衰竭9例，其中2个3例，3个以上者6例；以心血管、肺、肾衰竭为常见。
2讨论
2.1 积极纠正休克，做好术前准备胆源性休克病情危重，发展迅速，病死率高。休克时微循环处于低灌流状态，重要脏器组织细胞缺血缺氧，机体免疫力明显降低，释放和激活多种体液介质，以致于造成MOP的发生。休克时间愈长，愈难纠正，其病死率愈高，本组死亡14例，休克未纠正者占5/14例。因此，积极地抗休克治疗对其预后有重要意义。在纠正休克时应做到早期、及时、有效。胆源性休克常伴有低血容量，扩容应做到快速、足量，但需防止再灌注损伤。文献报告[1]超量扩容引起的细胞损伤较持续性缺血更为严重。本组有3例大量补液后，虽然休克得以纠正，却死于MOF。本组资料分析，我们认为抗体时提高补液“质”更为重要，晶胶体比2∶1较宜，快速补液2500ml后，根据病人情况调整补液速度和量。适量扩大容后可早期使用多巴胺支持循环，激素可提高机体应激和中和毒素的能力，但需在未补足血容量前，早期大剂量使用，我们通常每日用地塞米松20mg，维持1周。及时纠正酸中毒可减少对心血管的不良作用，防止DIC发生，有利于休克纠正。
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2.2 及时控制感染，有效地应用抗生素胆道梗阻和感染是引起胆源性休克的关键因素，解除梗阻，控制感染是治疗胆源性休克的重要措施之一。胆源性人克时，重要脏器功能有不同程度的损害，病人对麻醉及手术创伤的耐受能力降低，若能合理地掌握胆道引流方式和手术时机，可减少本病的死亡率。本组胆总管梗阻或肝内外胆管梗阻35例，采用PTCD治疗，除3例因严重休克死亡外，均平稳地渡过了急性期；而急诊剖腹手术23例，死亡11例，其死亡率明显高于非手术胆道引流者。我们认为，肝内外胆管扩张者，尤其有胆道手术史或老年患者，应首先考虑PTCD，可在边抗休克的情况下，及早争取引流，其创伤小，引流效果尚属满意，局部还可加用抗生素冲洗，只要操作方法正确，加强护理，较少出现置管本身并发症。剖腹手术应争取在休克纠正稳定后及时进行，但病情危重、休克严重者，在积极抗休克的同时及早剖腹探查，肝内胆管梗阻者手术方式不宜复杂，力争缩短时间，在梗阻以上胆管充分引流。伴有肝脓肿，全身应用抗生素外，经脐静脉插管注入有效抗生素，能提高肝内药物浓度，充分发挥杀菌或抑菌作用；胆道引流的同时，经皮肝脓肿穿刺、冲洗(或置管引流)，可减少毒素吸收，有利于控制感染扩散；本组8例，效果满意。全身使用抗生素应早期、足量，考虑到药物在胆道浓度，细菌的药敏性和对肾脏的毒性等因素。我们通常使用氨苄青霉素、先锋Ⅴ或先锋铋加甲硝唑，旨在治疗G-肠道杆菌和厌氧菌的混合感染，尽可能减少对肾脏的毒副作用。
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2.3 多器官衰竭的早期预防严重创伤、休克、大手术，尤其感染与MOF密切相关；MOF是胆源性休克的主要并发症，而且是导致死亡的主要原因，本组为9/14。早期保护重要脏器功能，对防治MOF的发生，降低胆源性休克的病死率有着积极意义，关键在于解除胆道梗阻，纠正休克的同时，对重要脏器功能进行保护和加强监测。
少量多次输新鲜血和血浆，可以改善心血管功能，防止DIC发生，提高机体的抗病能力。高流量面罩给氧，重者早期气管切开，可改善缺氧状况。及时利尿和尽早深静脉营养均为预防器官衰竭的措施。
3参考文献
1 郭吕.休克治疗中的几个问题.实用外科杂志，1990，10(1)∶16
(收稿：1998-08-31), 百拇医药
单位：徐书福 胡开树：江苏省无锡市第101医院(214044)；许玉友：安徽省当涂县原86医院
关键词：
肝胆胰外科杂志990127 胆源性休克起病急骤、病情复杂且凶险，病死率高。我们总结1987年6月～1997年6月收治的58例胆源性休克的临床资料，对休克的纠正、感染的处理、器官衰竭的早期预防等进行了探计，现报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料：本组国33例，女25例；年龄18～76岁，平均53岁。病因：均为重症急性胆管炎，其中1次以上胆道手术史者22例。
1.2 临床表现及检查：本组病人均有上腹疼痛，黄疸，血压降低(12 8kPa)脉搏>120次 分51例，意识障碍32例，少尿29例，腹膜炎体征48例，血白细胞>15×109 L52例，胆汁细菌培养均阳性，血细菌培养阳性28例，B超检查，提示肝内胆管扩张6例，肝内外胆管扩张52例，其中并存肝脓肿8例，3个以上脓肿者5例；PTC35例，均有肝内外胆管扩张。
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1.3 治疗方法：感染源处理，PT
1.4 结果：本组中死亡14例，死亡率24.1%，其中PTCO死亡3例；急诊剖腹手术死亡11例。死亡原因：中毒性休克5例；多器官衰竭9例，其中2个3例，3个以上者6例；以心血管、肺、肾衰竭为常见。
2讨论
2.1 积极纠正休克，做好术前准备胆源性休克病情危重，发展迅速，病死率高。休克时微循环处于低灌流状态，重要脏器组织细胞缺血缺氧，机体免疫力明显降低，释放和激活多种体液介质，以致于造成MOP的发生。休克时间愈长，愈难纠正，其病死率愈高，本组死亡14例，休克未纠正者占5/14例。因此，积极地抗休克治疗对其预后有重要意义。在纠正休克时应做到早期、及时、有效。胆源性休克常伴有低血容量，扩容应做到快速、足量，但需防止再灌注损伤。文献报告[1]超量扩容引起的细胞损伤较持续性缺血更为严重。本组有3例大量补液后，虽然休克得以纠正，却死于MOF。本组资料分析，我们认为抗体时提高补液“质”更为重要，晶胶体比2∶1较宜，快速补液2500ml后，根据病人情况调整补液速度和量。适量扩大容后可早期使用多巴胺支持循环，激素可提高机体应激和中和毒素的能力，但需在未补足血容量前，早期大剂量使用，我们通常每日用地塞米松20mg，维持1周。及时纠正酸中毒可减少对心血管的不良作用，防止DIC发生，有利于休克纠正。
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2.2 及时控制感染，有效地应用抗生素胆道梗阻和感染是引起胆源性休克的关键因素，解除梗阻，控制感染是治疗胆源性休克的重要措施之一。胆源性人克时，重要脏器功能有不同程度的损害，病人对麻醉及手术创伤的耐受能力降低，若能合理地掌握胆道引流方式和手术时机，可减少本病的死亡率。本组胆总管梗阻或肝内外胆管梗阻35例，采用PTCD治疗，除3例因严重休克死亡外，均平稳地渡过了急性期；而急诊剖腹手术23例，死亡11例，其死亡率明显高于非手术胆道引流者。我们认为，肝内外胆管扩张者，尤其有胆道手术史或老年患者，应首先考虑PTCD，可在边抗休克的情况下，及早争取引流，其创伤小，引流效果尚属满意，局部还可加用抗生素冲洗，只要操作方法正确，加强护理，较少出现置管本身并发症。剖腹手术应争取在休克纠正稳定后及时进行，但病情危重、休克严重者，在积极抗休克的同时及早剖腹探查，肝内胆管梗阻者手术方式不宜复杂，力争缩短时间，在梗阻以上胆管充分引流。伴有肝脓肿，全身应用抗生素外，经脐静脉插管注入有效抗生素，能提高肝内药物浓度，充分发挥杀菌或抑菌作用；胆道引流的同时，经皮肝脓肿穿刺、冲洗(或置管引流)，可减少毒素吸收，有利于控制感染扩散；本组8例，效果满意。全身使用抗生素应早期、足量，考虑到药物在胆道浓度，细菌的药敏性和对肾脏的毒性等因素。我们通常使用氨苄青霉素、先锋Ⅴ或先锋铋加甲硝唑，旨在治疗G-肠道杆菌和厌氧菌的混合感染，尽可能减少对肾脏的毒副作用。
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2.3 多器官衰竭的早期预防严重创伤、休克、大手术，尤其感染与MOF密切相关；MOF是胆源性休克的主要并发症，而且是导致死亡的主要原因，本组为9/14。早期保护重要脏器功能，对防治MOF的发生，降低胆源性休克的病死率有着积极意义，关键在于解除胆道梗阻，纠正休克的同时，对重要脏器功能进行保护和加强监测。
少量多次输新鲜血和血浆，可以改善心血管功能，防止DIC发生，提高机体的抗病能力。高流量面罩给氧，重者早期气管切开，可改善缺氧状况。及时利尿和尽早深静脉营养均为预防器官衰竭的措施。
3参考文献
1 郭吕.休克治疗中的几个问题.实用外科杂志，1990，10(1)∶16
(收稿：1998-08-31), 百拇医药