胃、十二指肠溃疡患者胃粘膜血流量与泌酸关系的研究
作者：孙云 李志光 秦书铭 张宏 刘仲臣
单位：300211天津医学院第二附属医院外科(孙云、李志光、秦书铭、刘钟臣)，内科(张宏)
关键词：胃溃疡；十二指肠溃疡；胃粘膜；胃酸
中华医学杂志930510 摘要 作者对39例患者进行了胃粘膜血流量与泌酸关系的研究。结果表明，胃溃疡组(15例)活动期胃粘膜血流量降低，愈合期增加，以溃疡边缘血流量变化最为显著，胃酸排出量无明显变化；十二指肠球部溃疡组(14例)各期胃粘膜血流量略高，胃酸排出量明显增加，胃粘膜血流量与最大酸排出量呈相关。研究结果揭示：(1)粘膜损伤因素增强是十二指肠球部溃疡的病理学基础，而粘膜防御机能减弱可能是胃溃疡形成的一种重要原因，二者在粘膜微循环和细胞功能方面不同；(2)在临床治疗上增加粘膜的血液供应可促进溃疡愈合。
胃粘膜血流量与溃疡病发生的关系已引起人们的关注〔1，2〕。为此，我们于1989年～1991年对39例患者进行了临床研究，以探讨胃粘膜血流量与泌酸的关系。
, http://www.100md.com
资料和方法
一、病例分组
本院内窥镜室检测的39例患者分为3个组。
1.胃溃疡组：为胃窦小弯溃疡及胃角溃疡患者15例(男11例，女4例)。年龄31～65岁，平均43.7岁，其中活动期8例，愈合期7例。
2.十二指肠球部溃疡组：14例(男10例，女4例)，以球前壁溃疡最多，占65%。年龄27～59岁，平均37.9岁。其中活动期8例，愈合期6例。
3.对照组：为纤维内窥镜检查胃粘膜无明显病变者10名(男5名，女5名)。年龄24～65岁，平均36.9岁。
二、方法
1.胃粘膜血流量测定：受检查禁食12小时，经日本OLYMPUS GIF×P10型胃镜常规检查后，用日本RBF-2型电解式组织血流计直视下测定粘膜血流量。探测电极经胃镜活检孔插入胃内，将电极套管轻触测定部位的粘膜后探测电极经套管刺入胃粘膜，无关电极固定于左上腹壁，电解20秒，电流为25μA，分别测定各组胃窦、胃体前壁相同部位的胃粘膜血流量，根据记录电解后的氢气清除曲线计算出粘膜血流量的数值，其两点之和代表胃粘膜血流量，胃溃疡组加测溃疡边缘血流量。
, http://www.100md.com
2.胃液pH值测定：用日本CG817型pH计将MI-508型微电极(美国产)经胃镜活检孔插入胃内直视下测定粘液池胃液pH值，无关电极固定于左上腹壁。
3.胃酸排出量测定：检者停用碱性药及抗胆碱能类药物2天，空腹置胃管，将空腹胃液抽尽弃去，然后持续抽吸胃液1小时并记录胃液容量。肌肉注射五肽胃泌素(上海生物化学研究所)，剂量以6μg/kg体重计算，然后持续抽吸胃液，收集每15分钟的胃液标本，共4次，分别记录容量，用滴定法测定并计算出基础酸排出量(BAO)，最大酸排出量(MAO)，高峰酸排出量(PAO)。
4.血清胃泌素测定：空腹取静脉血，离心，取血清存放于-40℃低温水箱保存，采用放射免疫法测定。
结 果
1.胃粘膜血流量：十二指肠球部溃疡组在溃疡活动期，愈合期粘膜血流量略高于对照组。胃溃疡组活动期胃窦、胃体粘膜血流量明显降低，溃疡边缘血流量降低最为显著，愈合期粘膜血流量回升到对照组水平，以溃疡边缘血流量增加更为明显(表1，2)。
, http://www.100md.com
表1 胃、十二指肠球部溃疡组与对照组胃粘膜血流量的比较(
±s,ml.kg-1/min) 组别
例数
胃窦
胃体
A期
H期
A期
H期
十二指肠球部溃疡组
14
, http://www.100md.com 70±18
69±15
79±16
78±15
胃溃疡组
15
54±12
63±10
64±15
77±12
对照组
10
67±11
, 百拇医药
67±11
73±16
73±16
注:与对照组比较,*P<0.05
表2 胃溃疡组活动期与愈合期溃疡边缘血流量的比较(±s,ml.kg-1/min) 溃疡分期
例数
溃疡边缘血流量
胃窦粘膜血流量
血流量变化
, http://www.100md.com 活动期
8
48±10*
54±12
-12.2
愈合期
7
73±12
63±10
+13.6
注:*活动期与愈合期比较,P<0.01
2.胃液pH值：十二指肠球部溃疡组低于对照组，胃溃疡组高于对照组(表3)。
, http://www.100md.com
表3 胃、十二指肠球部溃疡组与对照组胃酸分泌指标的比较(±s) 组别
例数
胃液pH值
胃酸排出量(mmol/h)
血清胃泌素
BAO
MAO
PAO
十二指肠球部溃疡组
14
1.21±0.21*
, 百拇医药
7.3±3.2*
26±10*
33±9*
101±34
胃溃疡组
15
2.25±0.56
3.2±1.2
12±6
16±8
113±43
对照组
, 百拇医药
10
1.94±0.22
2.9±1.0
12±4
15±5
98±33
注:与对照组比较,P<0.05
3.胃酸排出量：十二指肠溃疡组高于对照组，溃疡活动期高于愈合期。胃溃疡组与对照组差异无显著意义(表3)。
4.血清胃泌素：胃溃疡组、十二指肠球部溃疡组与对照组差异无显著意义(表3)。
5.胃粘膜血流量与最大酸排出量的关系：十二指肠球部溃疡组胃粘膜血流量与最大酸排出量呈正相关(r=0.657,P<0.05)，胃溃疡组无相关。
, 百拇医药
讨 论
1982年，Murakami等〔3〕首先应用吸入式氢气清除法测定实验动物的胃粘膜血流量并成功地试用于人体，此方法的优越性是可反复、多次测定一小区域的粘膜血流量，而且不受酸分泌的影响。但存在着由于吸入氢气可引起缺氧和血气成分的变化以及需要较长的测定时间之不足。近年来，胃粘膜血流量的测定方法已有较大的改进，目前临床上被广泛应用的反射分光光度法、激光多普勒血流仪虽然能克服吸入工氢气清除法测定时间长及易引起血气成分改变对粘膜血流量影响的缺点，但其测定结果只表示相对的增加或减少，不能测定出实际粘膜血流量的多少。本实验采用的电解式组织血流计测定胃粘膜血流量，是利用机体内约占体重60%的体液，通过电极使局部粘膜受到一定的电压、电流强度及一定时间担心解作用，使该部组织液中的水份电解而产生氢气，电解结束后随着血液流动氢气逐步被清除，这个氢气被清除的过程反映了局部粘膜血流量的多少及血流速度，记录氢气被清除时下降的曲线即可计算出粘膜血流量的绝对值，本测定方法避免了吸入氢气所造成的影响和不便，其结果与吸入式氢气清除法相一致，而且更符合于生理、病理状态下的粘膜血流量的实际值，并有操作方便，测定时间短，可反复测定之优点〔4，5〕。
, http://www.100md.com
在急性胃粘膜病变发生前即有明显的粘膜血流障碍，粘膜血流量降低使屏障功能减退。有学者〔1〕认为慢性溃疡常可继发于急性溃疡和粘膜损害。我们的结果则提示粘膜血流量减少也是慢性胃溃疡发生的一个重要因素。本组慢性胃溃疡活动期胃粘膜血流量降低，愈合期增加，特别是以溃疡边缘血流量增加最为显著，这与国外研究结果一致〔1〕，说明粘膜血流量在溃疡愈合中起重要作用。粘膜血流量的增加是上皮修复和再生的需要，以增加葡萄糖和氧的供应。Skarstein〔6〕发现在溃疡边缘前列腺素合成增加而引起血管扩张。Wright等〔7〕报告溃疡愈合的病人胃粘膜前列腺素E水平升高。前列腺素E可提高幽门腺粘膜内cyeli AMP水平，促进糖蛋白的产生，而发挥细胞保护作用，参与溃疡愈合过程。因而，在给予抗酸药治疗溃疡病时，增加粘膜血液供应可促进溃疡愈合，溃疡边缘粘膜血流量增加则预示溃疡进入愈合期。因此，胃粘膜血流量测定对溃疡病药物治疗的辅助监测以及对溃疡愈合可能性的估价值得今后更深入的研究。
, http://www.100md.com
十二指肠球部溃疡组活动期的酸排出量高于愈合期，提示在活动期胃酸分泌是增高的。无论是活动期还是愈合期胃酸分泌均高于对照组，特别是以基础胃酸分泌的差异更为显著。十二指肠溃疡患者酸分泌增高的机制早已被证实，主要是壁细胞数增加或与胃泌素有关，增加对迷走神经刺激可使壁细胞增生、酸分泌异常增高，导致溃疡发生和复发。十二指肠球部溃疡者胃粘膜血流量和胃酸排出量在溃疡活动期及愈合期均有增加，胃粘膜血流量与最大酸出量呈正相关，这与Guth、Ivarsson等〔8，9〕的研究结果一致，而胃溃疡组则无相关。十二指肠球部溃疡组表现为胃粘膜微循环略增强，粘膜细胞胃酸分泌量增加，高酸分泌的损伤作用远远超过了粘膜血流的防御功能，其结果是粘膜损伤因素增强和防御因素的相对减弱，这可能在十二指肠球部溃疡发生中起重要作用。而胃溃疡组在溃疡活动期粘膜血流量降低，胃酸分泌不增加，粘膜微循环呈低动力、细胞机级为低功能状态，说明其粘膜微循环和泌酸细胞的功能与十二指肠球部溃疡不同，推测粘膜防御机能减弱可能是胃溃疡发生的一种重要因素，这有待于更深入的研究。本结果提示在溃疡病的治疗上，十二指肠球部溃疡患者以降低胃酸分泌为主，而胃溃疡患者则应以保护胃粘膜，增加粘膜的防御能力作为治疗上的重要环节。
, 百拇医药
参考文献
1 Kamade T,Kawano S,Sato N,et al.Gastric mucosal blood distribution and its changes in the healing process of gastric ulcer.Gastroenterology,1983,84:1541.
2 Lunde Oc,Kvernebo K.Gastric blood flow in patients with gastric ulcer measured by endoscopic laser doppler flownetry.Scand J Gastroent,1988,23:546.
3 Murakami M,Moriga M,Miyake T,et al.Contact electrode method in hydrogen gas clearance technique:a nwe method for determination of regional gastric mucosal blood flow in animals and humans.Gastroenterology,1982,82:457.
, 百拇医药
4 宫本二郎，福富久之，岛仓秀也，他.电解式组织血流计によゐ胃血流动态の检讨.Gastro Endos,1983,25:1658.
5 高中芳弘，伊藤和郎，伊藤惠美子，他.电解式组织血流计によゐ粘膜血流量测定の检讨.Prog Diges Endos,1983,23:57.
6 Skarstein A.Effect of indomethacin on blood flow distribution in the stomach of cats with acute gastric ulcer.Scand J Gastro,1979,14:905.
7 Wright JP,Young GO,Klaff,et al.Gastric mucosal prostaghtandin E levels in patient with gastric ulcer disease and carcinoma.Gastroenterology,1982,82:163.
, http://www.100md.com
8 Guth PH,Baumann H,Grossman MI,et al.Measurement of gastric mucosal blood flow in man.Gastroenterology,1987,74:831.
9 Ivarsson LE.Intraoperative measurements of gastric blood flow in man:effects on blood flow of acid secretory stimulation and inhibition.Scand J Gastro,1984,19[Suppl 89]:33.
(收稿：1992-10-12 修回：1993-02-24), 百拇医药
单位：300211天津医学院第二附属医院外科(孙云、李志光、秦书铭、刘钟臣)，内科(张宏)
关键词：胃溃疡；十二指肠溃疡；胃粘膜；胃酸
中华医学杂志930510 摘要 作者对39例患者进行了胃粘膜血流量与泌酸关系的研究。结果表明，胃溃疡组(15例)活动期胃粘膜血流量降低，愈合期增加，以溃疡边缘血流量变化最为显著，胃酸排出量无明显变化；十二指肠球部溃疡组(14例)各期胃粘膜血流量略高，胃酸排出量明显增加，胃粘膜血流量与最大酸排出量呈相关。研究结果揭示：(1)粘膜损伤因素增强是十二指肠球部溃疡的病理学基础，而粘膜防御机能减弱可能是胃溃疡形成的一种重要原因，二者在粘膜微循环和细胞功能方面不同；(2)在临床治疗上增加粘膜的血液供应可促进溃疡愈合。
胃粘膜血流量与溃疡病发生的关系已引起人们的关注〔1，2〕。为此，我们于1989年～1991年对39例患者进行了临床研究，以探讨胃粘膜血流量与泌酸的关系。
, http://www.100md.com
资料和方法
一、病例分组
本院内窥镜室检测的39例患者分为3个组。
1.胃溃疡组：为胃窦小弯溃疡及胃角溃疡患者15例(男11例，女4例)。年龄31～65岁，平均43.7岁，其中活动期8例，愈合期7例。
2.十二指肠球部溃疡组：14例(男10例，女4例)，以球前壁溃疡最多，占65%。年龄27～59岁，平均37.9岁。其中活动期8例，愈合期6例。
3.对照组：为纤维内窥镜检查胃粘膜无明显病变者10名(男5名，女5名)。年龄24～65岁，平均36.9岁。
二、方法
1.胃粘膜血流量测定：受检查禁食12小时，经日本OLYMPUS GIF×P10型胃镜常规检查后，用日本RBF-2型电解式组织血流计直视下测定粘膜血流量。探测电极经胃镜活检孔插入胃内，将电极套管轻触测定部位的粘膜后探测电极经套管刺入胃粘膜，无关电极固定于左上腹壁，电解20秒，电流为25μA，分别测定各组胃窦、胃体前壁相同部位的胃粘膜血流量，根据记录电解后的氢气清除曲线计算出粘膜血流量的数值，其两点之和代表胃粘膜血流量，胃溃疡组加测溃疡边缘血流量。
, http://www.100md.com
2.胃液pH值测定：用日本CG817型pH计将MI-508型微电极(美国产)经胃镜活检孔插入胃内直视下测定粘液池胃液pH值，无关电极固定于左上腹壁。
3.胃酸排出量测定：检者停用碱性药及抗胆碱能类药物2天，空腹置胃管，将空腹胃液抽尽弃去，然后持续抽吸胃液1小时并记录胃液容量。肌肉注射五肽胃泌素(上海生物化学研究所)，剂量以6μg/kg体重计算，然后持续抽吸胃液，收集每15分钟的胃液标本，共4次，分别记录容量，用滴定法测定并计算出基础酸排出量(BAO)，最大酸排出量(MAO)，高峰酸排出量(PAO)。
4.血清胃泌素测定：空腹取静脉血，离心，取血清存放于-40℃低温水箱保存，采用放射免疫法测定。
结 果
1.胃粘膜血流量：十二指肠球部溃疡组在溃疡活动期，愈合期粘膜血流量略高于对照组。胃溃疡组活动期胃窦、胃体粘膜血流量明显降低，溃疡边缘血流量降低最为显著，愈合期粘膜血流量回升到对照组水平，以溃疡边缘血流量增加更为明显(表1，2)。
, http://www.100md.com
表1 胃、十二指肠球部溃疡组与对照组胃粘膜血流量的比较(
±s,ml.kg-1/min) 组别例数
胃窦
胃体
A期
H期
A期
H期
十二指肠球部溃疡组
14
, http://www.100md.com 70±18
69±15
79±16
78±15
胃溃疡组
15
54±12
63±10
64±15
77±12
对照组
10
67±11
, 百拇医药
67±11
73±16
73±16
注:与对照组比较,*P<0.05
表2 胃溃疡组活动期与愈合期溃疡边缘血流量的比较(
±s,ml.kg-1/min) 溃疡分期例数
溃疡边缘血流量
胃窦粘膜血流量
血流量变化
, http://www.100md.com 活动期
8
48±10*
54±12
-12.2
愈合期
7
73±12
63±10
+13.6
注:*活动期与愈合期比较,P<0.01
2.胃液pH值：十二指肠球部溃疡组低于对照组，胃溃疡组高于对照组(表3)。
, http://www.100md.com
表3 胃、十二指肠球部溃疡组与对照组胃酸分泌指标的比较(
±s) 组别例数
胃液pH值
胃酸排出量(mmol/h)
血清胃泌素
BAO
MAO
PAO
十二指肠球部溃疡组
14
1.21±0.21*
, 百拇医药
7.3±3.2*
26±10*
33±9*
101±34
胃溃疡组
15
2.25±0.56
3.2±1.2
12±6
16±8
113±43
对照组
, 百拇医药
10
1.94±0.22
2.9±1.0
12±4
15±5
98±33
注:与对照组比较,P<0.05
3.胃酸排出量：十二指肠溃疡组高于对照组，溃疡活动期高于愈合期。胃溃疡组与对照组差异无显著意义(表3)。
4.血清胃泌素：胃溃疡组、十二指肠球部溃疡组与对照组差异无显著意义(表3)。
5.胃粘膜血流量与最大酸排出量的关系：十二指肠球部溃疡组胃粘膜血流量与最大酸排出量呈正相关(r=0.657,P<0.05)，胃溃疡组无相关。
, 百拇医药
讨 论
1982年，Murakami等〔3〕首先应用吸入式氢气清除法测定实验动物的胃粘膜血流量并成功地试用于人体，此方法的优越性是可反复、多次测定一小区域的粘膜血流量，而且不受酸分泌的影响。但存在着由于吸入氢气可引起缺氧和血气成分的变化以及需要较长的测定时间之不足。近年来，胃粘膜血流量的测定方法已有较大的改进，目前临床上被广泛应用的反射分光光度法、激光多普勒血流仪虽然能克服吸入工氢气清除法测定时间长及易引起血气成分改变对粘膜血流量影响的缺点，但其测定结果只表示相对的增加或减少，不能测定出实际粘膜血流量的多少。本实验采用的电解式组织血流计测定胃粘膜血流量，是利用机体内约占体重60%的体液，通过电极使局部粘膜受到一定的电压、电流强度及一定时间担心解作用，使该部组织液中的水份电解而产生氢气，电解结束后随着血液流动氢气逐步被清除，这个氢气被清除的过程反映了局部粘膜血流量的多少及血流速度，记录氢气被清除时下降的曲线即可计算出粘膜血流量的绝对值，本测定方法避免了吸入氢气所造成的影响和不便，其结果与吸入式氢气清除法相一致，而且更符合于生理、病理状态下的粘膜血流量的实际值，并有操作方便，测定时间短，可反复测定之优点〔4，5〕。
, http://www.100md.com
在急性胃粘膜病变发生前即有明显的粘膜血流障碍，粘膜血流量降低使屏障功能减退。有学者〔1〕认为慢性溃疡常可继发于急性溃疡和粘膜损害。我们的结果则提示粘膜血流量减少也是慢性胃溃疡发生的一个重要因素。本组慢性胃溃疡活动期胃粘膜血流量降低，愈合期增加，特别是以溃疡边缘血流量增加最为显著，这与国外研究结果一致〔1〕，说明粘膜血流量在溃疡愈合中起重要作用。粘膜血流量的增加是上皮修复和再生的需要，以增加葡萄糖和氧的供应。Skarstein〔6〕发现在溃疡边缘前列腺素合成增加而引起血管扩张。Wright等〔7〕报告溃疡愈合的病人胃粘膜前列腺素E水平升高。前列腺素E可提高幽门腺粘膜内cyeli AMP水平，促进糖蛋白的产生，而发挥细胞保护作用，参与溃疡愈合过程。因而，在给予抗酸药治疗溃疡病时，增加粘膜血液供应可促进溃疡愈合，溃疡边缘粘膜血流量增加则预示溃疡进入愈合期。因此，胃粘膜血流量测定对溃疡病药物治疗的辅助监测以及对溃疡愈合可能性的估价值得今后更深入的研究。
, http://www.100md.com
十二指肠球部溃疡组活动期的酸排出量高于愈合期，提示在活动期胃酸分泌是增高的。无论是活动期还是愈合期胃酸分泌均高于对照组，特别是以基础胃酸分泌的差异更为显著。十二指肠溃疡患者酸分泌增高的机制早已被证实，主要是壁细胞数增加或与胃泌素有关，增加对迷走神经刺激可使壁细胞增生、酸分泌异常增高，导致溃疡发生和复发。十二指肠球部溃疡者胃粘膜血流量和胃酸排出量在溃疡活动期及愈合期均有增加，胃粘膜血流量与最大酸出量呈正相关，这与Guth、Ivarsson等〔8，9〕的研究结果一致，而胃溃疡组则无相关。十二指肠球部溃疡组表现为胃粘膜微循环略增强，粘膜细胞胃酸分泌量增加，高酸分泌的损伤作用远远超过了粘膜血流的防御功能，其结果是粘膜损伤因素增强和防御因素的相对减弱，这可能在十二指肠球部溃疡发生中起重要作用。而胃溃疡组在溃疡活动期粘膜血流量降低，胃酸分泌不增加，粘膜微循环呈低动力、细胞机级为低功能状态，说明其粘膜微循环和泌酸细胞的功能与十二指肠球部溃疡不同，推测粘膜防御机能减弱可能是胃溃疡发生的一种重要因素，这有待于更深入的研究。本结果提示在溃疡病的治疗上，十二指肠球部溃疡患者以降低胃酸分泌为主，而胃溃疡患者则应以保护胃粘膜，增加粘膜的防御能力作为治疗上的重要环节。
, 百拇医药
参考文献
1 Kamade T,Kawano S,Sato N,et al.Gastric mucosal blood distribution and its changes in the healing process of gastric ulcer.Gastroenterology,1983,84:1541.
2 Lunde Oc,Kvernebo K.Gastric blood flow in patients with gastric ulcer measured by endoscopic laser doppler flownetry.Scand J Gastroent,1988,23:546.
3 Murakami M,Moriga M,Miyake T,et al.Contact electrode method in hydrogen gas clearance technique:a nwe method for determination of regional gastric mucosal blood flow in animals and humans.Gastroenterology,1982,82:457.
, 百拇医药
4 宫本二郎，福富久之，岛仓秀也，他.电解式组织血流计によゐ胃血流动态の检讨.Gastro Endos,1983,25:1658.
5 高中芳弘，伊藤和郎，伊藤惠美子，他.电解式组织血流计によゐ粘膜血流量测定の检讨.Prog Diges Endos,1983,23:57.
6 Skarstein A.Effect of indomethacin on blood flow distribution in the stomach of cats with acute gastric ulcer.Scand J Gastro,1979,14:905.
7 Wright JP,Young GO,Klaff,et al.Gastric mucosal prostaghtandin E levels in patient with gastric ulcer disease and carcinoma.Gastroenterology,1982,82:163.
, http://www.100md.com
8 Guth PH,Baumann H,Grossman MI,et al.Measurement of gastric mucosal blood flow in man.Gastroenterology,1987,74:831.
9 Ivarsson LE.Intraoperative measurements of gastric blood flow in man:effects on blood flow of acid secretory stimulation and inhibition.Scand J Gastro,1984,19[Suppl 89]:33.
(收稿：1992-10-12 修回：1993-02-24), 百拇医药