静脉-静脉体外膜肺氧合用于气管癌手术中呼吸支持一例
作者：江朝光 李佳春 骆 荩 李功宋
单位：100853 北京中国人民解放军总医院心血管外科
关键词：
中华医学杂志930328 患者男，34岁。以咳嗽、气喘半年入院。CT检查：气管及左主支气管占位病变，长度9.3cm，内径0.8cm。气管镜检查：声门下5cm见肿瘤，最窄处内径0.2cm，镜身不能通过。病理活检：气管腺样囊性癌。肺功能：通气功能极重度阻塞减退伴通气储量百分比中度不足。血气分析：pH7.4，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)6.7kPa，氧分压(PaO2)10.0kPa，血氧饱合度(O2Sat)94.3%。
因病变气管太长，不能切除。放疗易引起急性气道梗阻。所以，拟定在气管内放置记忆合金环，然后行放疗。考虑到手术中不能有效呼吸管理，术前先行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),采用静脉-静脉径路。
, 百拇医药
局麻下经右股静脉插入28F Polystan导管(Ballerup,Denmark)至下腔静脉作为静脉引流管。在右肘正中静脉插12F管作为动脉灌注管。使用表面积2.0m2中空纤维膜式氧合器(Maxima 1300，USA)，预充量450ml，包括200ml血浆和林各氏液。动脉路接微栓过滤器(宁波医疗用品厂)。单转子泵灌注(Sarns 7000,USA)。肝素3mg/kg。术中监测动态血压、心电图、中心静脉压(CVP)、血气分析、经皮血氧饱合度、鼻咽温、血电解质。
ECMO开始转流量2.5L/min，最大流量3L/min。气血比例1∶1，使用100%氧气。转流5分钟后PaCO25.1kPa,O2Sat99%。手术行气管切开，部分切除肿瘤，然后放置记忆合金环。气管切开后麻醉医师行高频通气，此时ECMO停止。5分钟后测血气，PaCO27.3kPa，O2Sat87%，桡动脉血压25/13kPa(190/100mmHg)。故再次转机，流量2L/min。8分钟后PaCO25.9kPa,O2Sat95%，血压18/9kPa(140/70mmHg)。待记忆合金环放置完毕停机。ECMO时间107分钟。
, http://www.100md.com
ECMO在室温下进行，鼻咽温36.2～36.8℃。尿量250ml/h，色清。CVP0.7～1.3kPa(7.5～13cmH2O)，ACT500±50秒。血电解质正常范围。
讨论 膜式氧合器(膜肺)是第三代人工氧合器，其特点是血气交换通过渗透膜进行。由于血与气不直接接触，血液有形成分破坏少，不易造成血液中蛋白质变性，与自然人肺相近似。适用于长时间体外转流。自1971年Hill等首次临床应用ECMO救治一名ARDS病人获得成功，ECMO技术受到广泛重视。
采用ECMO方法有不同转流径路，早期临床应用的是静脉-动脉(V-A)转流，多为股静脉-股动脉径路。Hill等认为V-A转流可减少肺血流，减轻肺动脉压，因而能减轻间质肺充血和水肿。但随着更多地临床和实验研究，发现V-A转流有许多缺点：如肺内灌注压低，血流缓慢，肺缺乏氧和营养物质，可导致肺坏死液化。缓慢的血流量生成血栓，引起冠状动脉栓塞和心肌梗塞。新生儿V-A ECMO经颈动脉插管转流可引起颅内气栓。而且，V-A转流导致循环血流失去搏动性，甚至出现心脏顿抑。
静脉-静脉(V-V)转流将氧合静脉血再经静脉回流入体内，由于不经动脉插管，循环中的小气泡，微栓不会直接入颅内。而且静脉血氧合后灌入肺动脉可缓解因缺氧引起的肺血管痉挛，有利于已有病变肺部的自然愈合。V-V转流的不足是比V-A转流氧合效果差，因为一部分氧合血可能被重新引流至体外循环中，所以转流量需相对提高。V-V方法的关键是静脉引流量要大，采用尽可能薄的管壁。Robert对ECMO时静脉插管的研究发现,Ploystan插管较USCI插管壁薄，前者同型号插管较后者流量高19～26%。我们采用28F Polystan管经单侧股静脉插管，保持转流量2L/min以上，需要时可提高至3L/min。
(收稿：1992-06-10 修回：1992-11-26), http://www.100md.com
单位：100853 北京中国人民解放军总医院心血管外科
关键词：
中华医学杂志930328 患者男，34岁。以咳嗽、气喘半年入院。CT检查：气管及左主支气管占位病变，长度9.3cm，内径0.8cm。气管镜检查：声门下5cm见肿瘤，最窄处内径0.2cm，镜身不能通过。病理活检：气管腺样囊性癌。肺功能：通气功能极重度阻塞减退伴通气储量百分比中度不足。血气分析：pH7.4，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)6.7kPa，氧分压(PaO2)10.0kPa，血氧饱合度(O2Sat)94.3%。
因病变气管太长，不能切除。放疗易引起急性气道梗阻。所以，拟定在气管内放置记忆合金环，然后行放疗。考虑到手术中不能有效呼吸管理，术前先行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),采用静脉-静脉径路。
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局麻下经右股静脉插入28F Polystan导管(Ballerup,Denmark)至下腔静脉作为静脉引流管。在右肘正中静脉插12F管作为动脉灌注管。使用表面积2.0m2中空纤维膜式氧合器(Maxima 1300，USA)，预充量450ml，包括200ml血浆和林各氏液。动脉路接微栓过滤器(宁波医疗用品厂)。单转子泵灌注(Sarns 7000,USA)。肝素3mg/kg。术中监测动态血压、心电图、中心静脉压(CVP)、血气分析、经皮血氧饱合度、鼻咽温、血电解质。
ECMO开始转流量2.5L/min，最大流量3L/min。气血比例1∶1，使用100%氧气。转流5分钟后PaCO25.1kPa,O2Sat99%。手术行气管切开，部分切除肿瘤，然后放置记忆合金环。气管切开后麻醉医师行高频通气，此时ECMO停止。5分钟后测血气，PaCO27.3kPa，O2Sat87%，桡动脉血压25/13kPa(190/100mmHg)。故再次转机，流量2L/min。8分钟后PaCO25.9kPa,O2Sat95%，血压18/9kPa(140/70mmHg)。待记忆合金环放置完毕停机。ECMO时间107分钟。
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ECMO在室温下进行，鼻咽温36.2～36.8℃。尿量250ml/h，色清。CVP0.7～1.3kPa(7.5～13cmH2O)，ACT500±50秒。血电解质正常范围。
讨论 膜式氧合器(膜肺)是第三代人工氧合器，其特点是血气交换通过渗透膜进行。由于血与气不直接接触，血液有形成分破坏少，不易造成血液中蛋白质变性，与自然人肺相近似。适用于长时间体外转流。自1971年Hill等首次临床应用ECMO救治一名ARDS病人获得成功，ECMO技术受到广泛重视。
采用ECMO方法有不同转流径路，早期临床应用的是静脉-动脉(V-A)转流，多为股静脉-股动脉径路。Hill等认为V-A转流可减少肺血流，减轻肺动脉压，因而能减轻间质肺充血和水肿。但随着更多地临床和实验研究，发现V-A转流有许多缺点：如肺内灌注压低，血流缓慢，肺缺乏氧和营养物质，可导致肺坏死液化。缓慢的血流量生成血栓，引起冠状动脉栓塞和心肌梗塞。新生儿V-A ECMO经颈动脉插管转流可引起颅内气栓。而且，V-A转流导致循环血流失去搏动性，甚至出现心脏顿抑。
静脉-静脉(V-V)转流将氧合静脉血再经静脉回流入体内，由于不经动脉插管，循环中的小气泡，微栓不会直接入颅内。而且静脉血氧合后灌入肺动脉可缓解因缺氧引起的肺血管痉挛，有利于已有病变肺部的自然愈合。V-V转流的不足是比V-A转流氧合效果差，因为一部分氧合血可能被重新引流至体外循环中，所以转流量需相对提高。V-V方法的关键是静脉引流量要大，采用尽可能薄的管壁。Robert对ECMO时静脉插管的研究发现,Ploystan插管较USCI插管壁薄，前者同型号插管较后者流量高19～26%。我们采用28F Polystan管经单侧股静脉插管，保持转流量2L/min以上，需要时可提高至3L/min。
(收稿：1992-06-10 修回：1992-11-26), http://www.100md.com