ACC 2007随想:阴性结果亦有启示
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“卡特里娜”飓风袭击后的新奥尔良市还没有完全恢复元气,于此间举行的第56届美国心脏病学会年会(ACC 2007)与往届相比似乎也缺少活力,有轰动效应的新闻不多,会议期间公布的各项临床试验大多为阴性或中性结果。
心力衰竭
该领域公布的临床试验显得较为一般。血管加压素拮抗剂托伐普坦治疗心力衰竭研究(EVEREST)是一项大规模随机临床试验,结果显示,接受最佳常规治疗的住院心力衰竭患者加用托伐普坦后短期内能改善症状,但长期治疗不能减少主要心血管病事件,也不能降低死亡率。奈西立肽静脉滴注治疗严重心力衰竭随访研究(FUSION Ⅱ)显示,与安慰剂组相比,奈西立肽静脉滴注12周没有产生临床效益,但是也没有增加肾脏损害,从而减轻了人们对该药不良反应的担忧。
冠心病药物及介入治疗
冠心病和心肌梗死的药物及介入治疗进展历来是学术会议重头戏,今年却似乎雄风不再。
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在评价可生物吸收依维莫司涂层支架的ABSORB研究中,随访6个月时30例患者支架内管腔丢失为0.44 mm,狭窄率为27%,似乎高于大多数药物涂层支架研究结果。因此,ABSORB研究至多表明这种新型支架应用于人体具有可行性,要回答其安全性和有效性问题,尚需进行大规模、长时间的随机临床试验。
DEDICATION研究在626例接受直接PCI的患者中评价了远端滤网式保护装置的作用,发现与常规介入技术相比,采用远端保护装置术后30天患者ST段恢复情况及心肌酶谱水平未见显著改善。因此,介入治疗似乎不必采用远端保护装置。
血管重建与按指南积极药物治疗临床转归研究(COURAGE)可谓本届大会最具轰动效应的临床试验,其结果也为阴性。该研究再一次表明,在最佳内科治疗前提下,大多数慢性冠心病患者无须接受PCI。PCI的主要作用是减轻心绞痛症状而不能改善预后,因此只适用于那些经内科治疗后严重心绞痛症状仍反复发作的患者。
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升HDL治疗动脉粥样硬化
ILLUSTRATE研究首次评价了应用胆固醇酯转运蛋白抑制剂(CETP)torcetrapib,升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)后,对减轻动脉粥样硬化的作用。试验结果显示,与单独使用阿托伐他汀相比,torcetrapib加阿托伐他汀治疗24个月后,尽管患者血脂水平显著改善,HDL-C增高61%,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低20%、HDL-C与LDL-C比值<1.0,但主要研究终点动脉粥样硬化容积变化率并未改善,心血管病事件倾向于增加。类似的RADIANCE试验同样显示,阿托伐他汀加torcetrapib治疗24个月虽然显著改善了血脂谱,但却加快了颈动脉粥样硬化病变进展速度,增加了心血管病事件发生。此外,已有研究发现torcetrapib会增加总死亡率,有关该药的临床试验已经全部终止。
阴性结果促人反思
为什么本届ACC会议上少有阳性结果临床试验?原因可能有以下几方面。
首先,近年来强调临床试验必须预先公布设计方案,因此杜绝了以往某些厂商操纵试验、根据结果调整评价终点等恶劣行径,使临床试验“掺水现象”得到了遏制。第二,以往学术会议和报刊杂志倾向于公布、发表阳性结果试验,但随着循证医学观点的推广和普及,近年来这种选择倾向有弱化趋势。第三,经过二十多年的努力,心血管疾病的总体防治特别是二级预防效率大大提高,使心血管病发生率和死亡率都已降到很低的水平,在短期内难以找到新治疗措施以进一步显著降低主要心血管病事件。
但是,阴性或中性结果临床试验也不无启发。这些研究使我们更加清醒,同时促使我们反省。或许只有通过不断总结正反两方面的经验教训,才能开拓新的思路,酝酿新的突破。, 百拇医药