从追逐利润转向公共利益——论非营利性机构的社会责任
在美国，非营利性机构在卫生保健领域，尤其是在医院这一重要部门中占有突出地位。非营利性机构在GDP中所占的比重不到5%，但它们是卫生保健部门的一个重要组成部分。60%的社区医院都是非营利性的，它们提供了70%的病床位，并为美国近70%的住院患者提供治疗服务。非营利性机构还提供了30%的护理住院服务，为一半的住院患者提供专业的心理卫生服务以及对药物滥用的治疗。由此可见，在美国，非营利性的医药企业承担了相当部分的为社会提供一般卫生服务的社会责任，极大地缓解了国家及个人在卫生保健服务方面承受的资金压力。而这正是目前我国广大的看不起病、住不起院的人们所热切希望的。剖析美国医药卫生保健系统的运营，重新审视中国医药行业面临的困局，或许能为我国医药卫生事业的改革提供有益的借鉴。
■卫生保健是公共物品？
在经济学中，公共物品是与私人物品相对应的。公共物品是指同时具有非排他性和非竞争性的物品——非排他性(nonexcludable)意味着不能有效地把不付费的人排除在该物品的消费之外；非竞争性(nonrival)是指一个人消费该物品不会减少别人对该物品的消费。
, 百拇医药
举一个大家最为熟悉的私人物品的例子——汉堡。汉堡是排他性的，麦当劳可以很容易地拒绝向不付费的人提供汉堡；同时，汉堡也是一种竞争性的物品，一个人购买了汉堡，汉堡就被其吃掉，汉堡的数量就减少了。疫苗接种则是一种具有外部正效应的私人物品，即该物品具有公共物品的某些特点。其他在一定程度上具有公共物品特性的例子包括高速公路、桥梁和公园(均指不收费情况下的高速公路、桥梁和公园)。
纯公共物品的一个经典的例子是国防，尽管对此还存在争议。设想某国建立了一个反导弹系统，在该国上空有效地筑起了一道保护伞，这一防御系统就是非排他性的。因为，生活在这个国家的每个人都会受益，即便他(她)拒绝为之付费。要想单单让不付费的消费者受到敌人的导弹袭击是不可能的。同样，这个防御系统也是非竞争性的，因为一个人受到的(即消费的)保护不会减少这个国家内其他人得到的保护。诸如此类的公共物品常常是由政府机构提供的。如果让私人厂商负责生产公共物品，只会造成公共物品的供应太少甚至根本没有提供。
笔者以为，由于提供给某人的保健服务不能同时被他人消费，而且未付费者也享受不到同样的医疗保健。因此，卫生保健服务应归入私人物品，即使它们可能涉及公共供给(如通过退役军人管理局)或公共财政(如通过老年医疗保险计划和穷人医疗救助计划)。因而，对卫生保健的政府供给而言，公共物品原理就难以简单地解释清楚了。不过，必须认识到，公共物品的经济学理论同某些特定的卫生保健问题是密切相关的。
, 百拇医药
■契约失灵找谁帮忙？
美国学者汉斯曼(Hansmann)提出，非营利性部门在一种特殊的契约失灵的情形中扮演了有用的角色：当购买者不能轻易觉察到所购买的产品的数量或质量时，就会发生所谓的契约失灵，厂商和服务的购买者之间的信息不对称对帮助我们理解非营利性机构的作用十分重要。
汉斯曼认为，非营利性机构是为了缓解或消除契约失灵的状况而产生的，契约失灵的发生是由于消费者不能信任受利润驱动的厂商在某些业务上会诚实地行事，这些业务往往涉及慈善物品。
用于说明契约失灵的一个经典例子是：假设有人想向埃塞俄比亚受苦的人们提供食品和衣服，可以找一家普通厂商来负责运送；然而，要证实该厂商是否真的把所需的物品送到了指定人的手中并不容易，须投入极高的成本，人们几乎不可能为核实情况而飞赴埃塞俄比亚。在这种情况下，人们可能会更倾向于寻求非营利性组织的帮助。
, 百拇医药
作为援助品的运送者，人们的一般预期是——营利性厂商在自身利益和客户利益上可能会有矛盾，这时厂商可能通过违约来增加自己的利润；而由于非营利性机构的盈余不能分配，其违约的动机就更弱。在这个例子中，非营利性机构可以更好地服务于捐赠者的利益，进而也促使市场更加有效率。
■政府失灵该怎么办？
从上述内容看，非营利性机构应被视为美国税收体制的产物之一。但美国学者强调，如果说这些机构的存在是因为美国的法律允许它们存在，意义不大。毕竟，社会经济制度不是随随便便产生的，它们必然反映了一些基本的经济动机和未被满足的需求，这些机构和允许其建立的法律的出现就是为了满足这种需求。
美国学者魏斯布罗德(Burton Weisbrod)分析指出，医疗卫生保健是政府参与提供的一种公共物品。在正常情况下，如果政府提供这种公共物品能够满足人们的普遍需要，即通过政府出资设立的公立医院完全能够提供人们绝大多数的医疗卫生需求，那么私立的非营利性医院就没有存在的必要。要实现这一目标，需要纳税人之间达成一种协议，商定一个合理的税制以保证充分的税源。同时，商定一个合理的医疗服务提供方案，以税收所得满足所有人的卫生需求。
, 百拇医药
但是，在卫生保健领域，卫生保健并不是纯私人物品。向穷人提供的卫生保健服务本身是私人物品，因为如果决策者愿意，可以将穷人排除在服务对象以外；这些服务也是竞争性的，它会被其他接受服务者消费掉。然而，向穷人提供的卫生保健对任何有善心的人都有一种外部正效应，这种外部正效应使之成为一种公共物品。正是在这个意义上，卫生保健不再是纯私人物品。自发的非营利性机构提供的卫生保健服务是对政府相关功能的有益补充。
■何为非营利性机构？
在美国，存在三种机构：私人营利性机构、政府机构和自发非营利性机构。非营利性机构的决定性特征是不可分配约束。进一步说就是，非营利性机构通常享受税收豁免，对非营利性机构的捐赠也享受优惠的税收待遇。非营利性医院是医疗机构分类中的一种基础类别，统称为非营利性组织。
由于“非营利组织”是一个通用名词，在使用时很少有严格的界定，因此，我们在认识美国的非营利组织时，必须牢记其存在的条件及针对其设立的特别税收政策。否则，带着对“非营利”的一般理解，去看美国的定型化或者说法定化了的非营利组织，很难理解我国的非营利性机构与美国的相应译名的机构之间在行为模式上存在的显著差异。
, http://www.100md.com
人们通常认为，非营利性机构是那些有组织地提供慈善物品或社区服务，以捐赠为其主要收入来源的机构。的确，有一些非营利性机构是这样的，但这一定义没有很好地解释非营利性机构的概念，也没有将其与营利性机构的重要差别作经济学上的区分。一方面，许多营利性机构不仅向社区提供重要的商品和服务，还为穷人提供诸如食品和住房等基本物品。另一方面，许多非营利件机构不仅为富人服务，还与营利性机构相竞争。许多非营利性机构出售商品和服务的价格与营利性的竞争对手一样，并从中获得其最大份额的收入。有数字显示，非营利性卫生保健机构90%以上的收入来自服务与捐赠。
用经济学的语言来说，非营利性机构最重要的不同之处在于其“不可分配约束”(nondistribution constrain)，这意味着没有哪个个人对非营利性机构的盈余有合法的请求权。盈余为收入与成本之差，一般的机构称之为利润。由于没有对盈余的请求权，非营利性机构的目标就可能与营利性机构有所不同，并非以追求利润为最高目标。
由此可以推出非营利性机构与营利性机构的两个次要一些的区别。首先，非营利性机构可以免交公司所得税，常常也可以免交财产税和销售税。其次，对非营利性机构的捐赠享受优惠的税收待遇。这三点不同使得非营利性机构成为一种独特的经济实体。
, http://www.100md.com
■哪种企业能达到最优值？
经济学上的效率有多方面的含义。市场结构的“社会效率”要求机会成本所带来的总的社会净收益最大化。非营利性机构提供原本不足的公共物品、修正“契约失灵”带来的收益，可以弥补其生产过剩的缺陷(此处的过剩是指有效需求不足时的供应)。
例如，对于贫困地区而言，在市场价格下，穷人看不起病，即使有医院设在那里，也没有人去看病，其结果是营利性医院多选择远离贫民区。如果非营利性医院想为这些穷人提供福利，那就必须降低收费，同时通过减免税收、利润“回哺”及追加捐赠来维持其生存所必需的财务状况。但就产品供应而言，由于非营利性医院提供的卫生服务(供应)是在市场价格之下提供的，因此，按照传统的经济分析，这部分供应是不可能实现的。
许多经济学家都认识到了真正的营利性机构可能达不到“最优”，非营利性医院与营利性医院的相对效率只能用事实证据来下定论。由于不可能出现竞争完全充分的情况，加之内部管理方面、信息的占有及处理等方面都不可能尽善尽美，现实中的营利性企业无论是想谋求利益最大化、产出最大化还是二者的折中，都不可能真正逼近最优或者理论上的产出边界，而只能以企业为单位，构成一个由离散的点组成的、趋近效益或者产出最大化的企业集团。而且，由于理想数学模型所需要的参数本身又来自这些企业，即使是根据该模型推算出来的所谓的最优值或者产出边界，也是不确定的，或者说偏差非常大的。
, 百拇医药
笼统地谈论医药企业的社会责任，很容易得出这样的结论，凡是营利性的企业，必然以追求利润最大化为首要前提(此处的利润当然是指企业自身的利润)，由此不难得出企业的利益取向必然与社会总体利益之间存在偏差甚至对立，进而导致对企业趋利行为的不可避免的攻讦。
但换一个角度，如果通过一种制度设计或者立法过程，赋予社会上某些游资、闲钱以“实现非利益的目的”的约束条件，由此产生严格意义上的非营利组织，就有可能使这部分资本放弃对自身利益的追逐，而融入实现社会公共利益、挽救契约失灵甚至政府失灵的社会力量之中，从而在实现企业本身的社会责任的同时，实现了企业本身固有的非营利的动机。
由此产生了另外两个问题。第一，是否会有足够的游资、闲钱会投入到这样的事业中来。也就是说，这样的制度设计是否会具有足够的规模效应，能够成为一种可以占据一个行业相当份额的市场力量？这个问题，在中国似乎是个问题，但在美国等发达国家，则完全可能是一个政策工具的选择问题。例如，是对富人征更高的所得税、奢侈税，还是引导他们将同样的甚至更多的收入投入到他们自以为更有意义的领域中去，如高雅艺术、教育，以及我们最关心的医药行业。
第二，国外的非营利性机构的社会效果为什么会与我们有如此巨大的区别？这个问题的答案可以用桔与枳的区别作答。我国的非营利性医药机构，正如所谓的事业单位一样，其本质是一种单位名称登记符号，他们并非真的不以营利为目的，而是在不向投资者回报任何投资收益的前提下，尽可能追求本单位所有成员利益的最大化，其外部行为表现往往与社会的总体利益相冲突。这种意义上的非营利机构只对内部职工负责，要求其承担必要的社会责任，与要求营利性企业承担同样的社会责任一样，具有同样的难度。
文/何玉梅 张越, 百拇医药(何玉梅；张越)
■卫生保健是公共物品？
在经济学中，公共物品是与私人物品相对应的。公共物品是指同时具有非排他性和非竞争性的物品——非排他性(nonexcludable)意味着不能有效地把不付费的人排除在该物品的消费之外；非竞争性(nonrival)是指一个人消费该物品不会减少别人对该物品的消费。
, 百拇医药
举一个大家最为熟悉的私人物品的例子——汉堡。汉堡是排他性的，麦当劳可以很容易地拒绝向不付费的人提供汉堡；同时，汉堡也是一种竞争性的物品，一个人购买了汉堡，汉堡就被其吃掉，汉堡的数量就减少了。疫苗接种则是一种具有外部正效应的私人物品，即该物品具有公共物品的某些特点。其他在一定程度上具有公共物品特性的例子包括高速公路、桥梁和公园(均指不收费情况下的高速公路、桥梁和公园)。
纯公共物品的一个经典的例子是国防，尽管对此还存在争议。设想某国建立了一个反导弹系统，在该国上空有效地筑起了一道保护伞，这一防御系统就是非排他性的。因为，生活在这个国家的每个人都会受益，即便他(她)拒绝为之付费。要想单单让不付费的消费者受到敌人的导弹袭击是不可能的。同样，这个防御系统也是非竞争性的，因为一个人受到的(即消费的)保护不会减少这个国家内其他人得到的保护。诸如此类的公共物品常常是由政府机构提供的。如果让私人厂商负责生产公共物品，只会造成公共物品的供应太少甚至根本没有提供。
笔者以为，由于提供给某人的保健服务不能同时被他人消费，而且未付费者也享受不到同样的医疗保健。因此，卫生保健服务应归入私人物品，即使它们可能涉及公共供给(如通过退役军人管理局)或公共财政(如通过老年医疗保险计划和穷人医疗救助计划)。因而，对卫生保健的政府供给而言，公共物品原理就难以简单地解释清楚了。不过，必须认识到，公共物品的经济学理论同某些特定的卫生保健问题是密切相关的。
, 百拇医药
■契约失灵找谁帮忙？
美国学者汉斯曼(Hansmann)提出，非营利性部门在一种特殊的契约失灵的情形中扮演了有用的角色：当购买者不能轻易觉察到所购买的产品的数量或质量时，就会发生所谓的契约失灵，厂商和服务的购买者之间的信息不对称对帮助我们理解非营利性机构的作用十分重要。
汉斯曼认为，非营利性机构是为了缓解或消除契约失灵的状况而产生的，契约失灵的发生是由于消费者不能信任受利润驱动的厂商在某些业务上会诚实地行事，这些业务往往涉及慈善物品。
用于说明契约失灵的一个经典例子是：假设有人想向埃塞俄比亚受苦的人们提供食品和衣服，可以找一家普通厂商来负责运送；然而，要证实该厂商是否真的把所需的物品送到了指定人的手中并不容易，须投入极高的成本，人们几乎不可能为核实情况而飞赴埃塞俄比亚。在这种情况下，人们可能会更倾向于寻求非营利性组织的帮助。
, 百拇医药
作为援助品的运送者，人们的一般预期是——营利性厂商在自身利益和客户利益上可能会有矛盾，这时厂商可能通过违约来增加自己的利润；而由于非营利性机构的盈余不能分配，其违约的动机就更弱。在这个例子中，非营利性机构可以更好地服务于捐赠者的利益，进而也促使市场更加有效率。
■政府失灵该怎么办？
从上述内容看，非营利性机构应被视为美国税收体制的产物之一。但美国学者强调，如果说这些机构的存在是因为美国的法律允许它们存在，意义不大。毕竟，社会经济制度不是随随便便产生的，它们必然反映了一些基本的经济动机和未被满足的需求，这些机构和允许其建立的法律的出现就是为了满足这种需求。
美国学者魏斯布罗德(Burton Weisbrod)分析指出，医疗卫生保健是政府参与提供的一种公共物品。在正常情况下，如果政府提供这种公共物品能够满足人们的普遍需要，即通过政府出资设立的公立医院完全能够提供人们绝大多数的医疗卫生需求，那么私立的非营利性医院就没有存在的必要。要实现这一目标，需要纳税人之间达成一种协议，商定一个合理的税制以保证充分的税源。同时，商定一个合理的医疗服务提供方案，以税收所得满足所有人的卫生需求。
, 百拇医药
但是，在卫生保健领域，卫生保健并不是纯私人物品。向穷人提供的卫生保健服务本身是私人物品，因为如果决策者愿意，可以将穷人排除在服务对象以外；这些服务也是竞争性的，它会被其他接受服务者消费掉。然而，向穷人提供的卫生保健对任何有善心的人都有一种外部正效应，这种外部正效应使之成为一种公共物品。正是在这个意义上，卫生保健不再是纯私人物品。自发的非营利性机构提供的卫生保健服务是对政府相关功能的有益补充。
■何为非营利性机构？
在美国，存在三种机构：私人营利性机构、政府机构和自发非营利性机构。非营利性机构的决定性特征是不可分配约束。进一步说就是，非营利性机构通常享受税收豁免，对非营利性机构的捐赠也享受优惠的税收待遇。非营利性医院是医疗机构分类中的一种基础类别，统称为非营利性组织。
由于“非营利组织”是一个通用名词，在使用时很少有严格的界定，因此，我们在认识美国的非营利组织时，必须牢记其存在的条件及针对其设立的特别税收政策。否则，带着对“非营利”的一般理解，去看美国的定型化或者说法定化了的非营利组织，很难理解我国的非营利性机构与美国的相应译名的机构之间在行为模式上存在的显著差异。
, http://www.100md.com
人们通常认为，非营利性机构是那些有组织地提供慈善物品或社区服务，以捐赠为其主要收入来源的机构。的确，有一些非营利性机构是这样的，但这一定义没有很好地解释非营利性机构的概念，也没有将其与营利性机构的重要差别作经济学上的区分。一方面，许多营利性机构不仅向社区提供重要的商品和服务，还为穷人提供诸如食品和住房等基本物品。另一方面，许多非营利件机构不仅为富人服务，还与营利性机构相竞争。许多非营利性机构出售商品和服务的价格与营利性的竞争对手一样，并从中获得其最大份额的收入。有数字显示，非营利性卫生保健机构90%以上的收入来自服务与捐赠。
用经济学的语言来说，非营利性机构最重要的不同之处在于其“不可分配约束”(nondistribution constrain)，这意味着没有哪个个人对非营利性机构的盈余有合法的请求权。盈余为收入与成本之差，一般的机构称之为利润。由于没有对盈余的请求权，非营利性机构的目标就可能与营利性机构有所不同，并非以追求利润为最高目标。
由此可以推出非营利性机构与营利性机构的两个次要一些的区别。首先，非营利性机构可以免交公司所得税，常常也可以免交财产税和销售税。其次，对非营利性机构的捐赠享受优惠的税收待遇。这三点不同使得非营利性机构成为一种独特的经济实体。
, http://www.100md.com
■哪种企业能达到最优值？
经济学上的效率有多方面的含义。市场结构的“社会效率”要求机会成本所带来的总的社会净收益最大化。非营利性机构提供原本不足的公共物品、修正“契约失灵”带来的收益，可以弥补其生产过剩的缺陷(此处的过剩是指有效需求不足时的供应)。
例如，对于贫困地区而言，在市场价格下，穷人看不起病，即使有医院设在那里，也没有人去看病，其结果是营利性医院多选择远离贫民区。如果非营利性医院想为这些穷人提供福利，那就必须降低收费，同时通过减免税收、利润“回哺”及追加捐赠来维持其生存所必需的财务状况。但就产品供应而言，由于非营利性医院提供的卫生服务(供应)是在市场价格之下提供的，因此，按照传统的经济分析，这部分供应是不可能实现的。
许多经济学家都认识到了真正的营利性机构可能达不到“最优”，非营利性医院与营利性医院的相对效率只能用事实证据来下定论。由于不可能出现竞争完全充分的情况，加之内部管理方面、信息的占有及处理等方面都不可能尽善尽美，现实中的营利性企业无论是想谋求利益最大化、产出最大化还是二者的折中，都不可能真正逼近最优或者理论上的产出边界，而只能以企业为单位，构成一个由离散的点组成的、趋近效益或者产出最大化的企业集团。而且，由于理想数学模型所需要的参数本身又来自这些企业，即使是根据该模型推算出来的所谓的最优值或者产出边界，也是不确定的，或者说偏差非常大的。
, 百拇医药
笼统地谈论医药企业的社会责任，很容易得出这样的结论，凡是营利性的企业，必然以追求利润最大化为首要前提(此处的利润当然是指企业自身的利润)，由此不难得出企业的利益取向必然与社会总体利益之间存在偏差甚至对立，进而导致对企业趋利行为的不可避免的攻讦。
但换一个角度，如果通过一种制度设计或者立法过程，赋予社会上某些游资、闲钱以“实现非利益的目的”的约束条件，由此产生严格意义上的非营利组织，就有可能使这部分资本放弃对自身利益的追逐，而融入实现社会公共利益、挽救契约失灵甚至政府失灵的社会力量之中，从而在实现企业本身的社会责任的同时，实现了企业本身固有的非营利的动机。
由此产生了另外两个问题。第一，是否会有足够的游资、闲钱会投入到这样的事业中来。也就是说，这样的制度设计是否会具有足够的规模效应，能够成为一种可以占据一个行业相当份额的市场力量？这个问题，在中国似乎是个问题，但在美国等发达国家，则完全可能是一个政策工具的选择问题。例如，是对富人征更高的所得税、奢侈税，还是引导他们将同样的甚至更多的收入投入到他们自以为更有意义的领域中去，如高雅艺术、教育，以及我们最关心的医药行业。
第二，国外的非营利性机构的社会效果为什么会与我们有如此巨大的区别？这个问题的答案可以用桔与枳的区别作答。我国的非营利性医药机构，正如所谓的事业单位一样，其本质是一种单位名称登记符号，他们并非真的不以营利为目的，而是在不向投资者回报任何投资收益的前提下，尽可能追求本单位所有成员利益的最大化，其外部行为表现往往与社会的总体利益相冲突。这种意义上的非营利机构只对内部职工负责，要求其承担必要的社会责任，与要求营利性企业承担同样的社会责任一样，具有同样的难度。
文/何玉梅 张越, 百拇医药(何玉梅；张越)