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分型辨证 法从证立——苏礼治疗肝病经验之三
http://www.100md.com 2006年9月8日 中国中医药报
     栾新爱 陕西省中医药研究院

    辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,是中医最基本的特点之一。苏礼老师认为,证是有关疾病当前病理变化的概括,也是中医诊断的近期目标。辨证是中医诊断的肯綮,也是中医治疗的依据。所谓“中医治疗,首重辨证”,说的就是这个意思。肝病在不同的病种、不同的阶段往往有不同的病理变化,从而出现不同的证侯。据不完全统计,肝病临床常见的证候约有20余种之多,熟悉进而掌握其分型辨证,是对每一位从事肝病诊疗工作的临床医师的基本要求。

    论治是依据辨证的结果,确定相应的治疗原则和治疗方法,这就是所谓的“法从证立”。总体来看,中医的治疗原则不外治病求本、扶正祛邪、燮理阴阳、调理脏腑气血、三因制宜等等,就肝病具体的治则来说,又有疏肝健脾、清利湿热、温中散寒、活血化瘀、滋补肝肾种种不同,临床应给予充分注意。

    苏礼老师特别指出,中医治病,不仅要从宏观上把握病种的不同,而且更注重病机的区别。一般而言,相同的证型,包含着相同的病机;不同的证型,其病机也大不相同。相同的证型,往往可以在不同的疾病过程中见到;而不同的证型,又常常出现在同一种疾病过程之中。相同的证型,可以用基本相同的治法;而不同的证型,就必须采用不同的治疗方法。人们常说的“同病异治”、“异病同治”,讲的就是这个道理。
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    基于上述认识,苏礼老师把临床常见肝病的基本证型归纳为肝郁脾虚、肝胆湿热、寒湿困脾、肝血瘀阻、肝肾阴虚5种,并以之立法处方,证之临床,效果颇佳。

    肝郁脾虚证

    此型每出现在乙肝、丙肝等肝炎病毒长期携带者,慢性肝炎、早期肝硬化,以及各种肝病的恢复期。

    〔主症〕神疲倦怠,食少纳差,腹胀不舒,两胁肋隐痛,肝脾肿大,或便溏不爽,舌苔薄白或薄黄,脉沉弦。

    〔治法〕舒肝解郁,健睥和中。

    〔处方〕柴芍六君子汤加减:柴胡10g,白芍10g,党参12g,白术10g,茯苓10g,丹参15g,虎杖10g,白花蛇舌草15g,鸡内金10g,甘草5g。

    黄疸者加茵陈15g,大黄10g;胁痛明显者加香附、郁金各12g;大便稀溏者加苡仁、扁豆各15g。
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    肝胆湿热证

    此型多见于各种急性病毒性肝炎、慢性活动型肝炎、重症肝炎、胆汁性肝硬变、肝癌等病。

    〔主症〕右胁胀痛,身目发黄或不黄,恶心厌油,脘腹满闷,或发热口苦而干,大便臭秽不畅或秘结,小便短黄,舌苔黄腻,脉弦滑数。

    〔治法〕清利肝胆湿热

    〔处方〕茵陈蒿汤加减:茵陈30g,山栀10g,大黄6g,茯苓15g,白术15g,白蔻6g,薏苡仁15g,丹参15g,赤芍10g。

    湿重加苍术、厚朴各10g,发热口渴加黄芩、滑石各10g,呕恶甚者加半夏、藿香各10g。必要时可配用成药清开灵。

    寒湿困脾证
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    〔主症〕右胁疼痛,身目发黄,黄色晦暗,脘闷腹胀,纳呆恶心,倦怠懒动,甚或浮肿便溏,畏寒肢冷,舌苔白滑或白腻,脉沉缓。

    〔治法〕健脾利湿,温中散寒。

    〔处方〕实脾饮加减:白术、茯苓各15g,附子6g,干姜6g,木瓜、厚朴各10g,草果6g,槟榔10g,香附10g,砂仁10g,茵陈30g,甘草6g。

    浮肿者加泽泻、猪苓各12g,胁痛甚者加木香6g,元胡10g。

    肝血瘀阻证

    〔主症〕右胁刺痛,痛有定处,胁下痞块,腹大胀满,面色暗滞,肌肤甲错,或见肝掌蛛痣,大便色黑,舌质紫暗或有瘀斑瘀点,脉弦涩。

    〔治法〕活血化瘀,疏肝通络。
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    〔处方〕膈下逐瘀汤合丹参饮加减:丹参15g,砂仁5g,檀香5g,川芎10g,丹皮10g,赤芍10g,红花8g,枳壳10g,香附15g,元胡10g,甘草6g。

    肝脾肿大加三棱、莪术各10g,或配服鳖甲煎丸或大黄蛰虫丸;大便色黑加三七6g,焦地榆15g;气血虚甚者加西洋参10g,炙黄芪30g。

    肝肾阴虚证

    〔主症〕肝区隐痛,头晕目眩,两目干涩,腰膝酸软,纳少腹胀,体倦乏力,口燥咽干,五心烦热,心烦失眠,舌尖红,苔薄黄,脉弦细或弦数。

    〔治法〕滋肾柔肝,理气解郁。

    〔处方〕一贯煎或滋水清肝饮加减:生地15g,沙参15g,麦冬10g,当归10g,枸杞10g,川楝子10g,郁金10g,生黄芪15g,丹参10g,虎杖12g,栀子10g,枳壳10g,甘草5g。
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    腹胀甚加陈皮、腹皮、谷芽;尿少腹水者加车前子、猪苓、地龙、白茅根;肝区隐痛重者加郁金、香附、鳖甲、龟板、三七粉;食欲不振加鸡内金、谷芽、麦芽等。

    兹举肝硬化肝血瘀阻、水湿内聚一例如下:

    王某,男,56岁,农民,1998年12月23日初诊。患者自述腹胀三年多,初以胃肠病治疗不效,一年前查肝功等异常,外院诊为肝硬化,曾服肝痞康及软肝胶囊,有一定疗效。现症:腹胀,食纳差,平均每天进食约2~3两,小便少。十天前曾吐血1次,出血量约400ml,后经输血好转。查体:腹膨隆,腹水征(+)。脉弦细,舌略暗,苔白厚腻。肝功:TBILl18.3μmol/L,ALB34g/L。乙肝系列:HBSAg(+)、抗-HBc(+),HBeAg(土)。B超:肝脏右叶前后径101mm,下上径127mm,右肋下未及;左叶前后径48mm,上下径75mm,肝包膜呈锯齿样改变;肝光点增粗、增强,回声欠均匀,血管纹理尚清晰,肝门部门静脉上移内径14mm。脾脏:脾门厚55mm,肋缘下45mm,轮廓增大,内部回声均匀,脾门静脉1lmm。腹部探查:于肝前、下腹部可探及不规则液性暗区,最大前后径约19mm、22mm。中医诊断:肝郁癥积,证属肝血瘀阻,水湿内聚。治法:行气利水,祛湿和胃。方选胃苓汤加白花蛇舌草、砂仁、枳壳,每日1剂,并服中成药乙肝健,原用西药双克、安体舒通继用并逐渐减量。
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    1998年12月31日二诊:腹胀程度有所减轻,食纳略有增加,大便调。脉弦细,舌质略黯,苔白薄腻。治以健脾和胃,益气利水。方用香砂六君子汤加白花蛇舌草、虎杖、丹参、车前子、炒二丑、黄芪。

    上方连续服用月余,其间稍事加减,至1999年2月9日复查,肝功:TBIL20.5/μmol/L,ALB34g/L。乙肝系列:抗-HBc(+)。B超:肝光点稍粗,分布均匀,门静脉内径1.3~1.4cm,腔厚5.2cm,平卧位腹腔探及1.0cm液性暗区。自述腹胀不著,纳食尚可,每日食量5~6两。腹水征(+),脉弦细,舌红,苔薄白。仍以香砂六君子汤为主,加白花蛇舌草、虎杖、丹参、鳖甲,并配服大黄虫丸,每日1丸。

    以上法治疗,坚持用药5月左右,至1999年7月1日复查,肝功基本正常,乙肝系列全部转阴。B超:肝硬化,微量腹水。临床基本治愈,仍以益气健脾、补血养肝善后。方用参苓白术散加减,配服乌鸡白凤丸。并嘱戒绝烟酒,注意休息,慎勿过劳。
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    2000年4月6日因他症来诊,原肝硬化腹水病自治愈后未再复发,多次复查未见异常。

    慢性乙型肝炎病状起伏,缠绵难愈,发展至肝硬化及出现腹水,则更难收良效。本案以中药治疗前后长达半年之久。使临床症状基本消失,腹水得以控制,乙肝系列全部转阴,肝功恢复正常,收到了较好的效果。综观全案,其主要特点有以下三点:一是重调理中州。张仲景有云:“见肝之病,知肝传脾,当先实其脾气。”本案遵循治肝首重治脾的原则,始终以健脾益气利水为法,所选胃苓汤、香砂六君子汤、参苓白术散等,均为理脾、健脾名方。二是重视化瘀活血。本案诊为肝郁癥积,肝血瘀阻是其主要病机。大黄

    虫丸主治虚劳血瘀之证,属缓中补虚,寓消于补之剂。对此类虚中挟实的瘀血内郁之症,当属对证之剂。三是优化药物配置,白花蛇舌草、虎杖、丹参三味,是本案自始至终持续使用的药物。具有活血化瘀、清热解毒、清利湿热之效。据现代药理研究,丹参有较强的抑制HBV的作用,可以调节免疫功能,减轻瘀血症状,促进肝脏回缩,降低门静脉压力,减少并发症的出现;虎杖能促进肝细胞的修复、再生,减轻炎症,促使黄疸消退,肝功能恢复;白花蛇舌草能刺激网状内皮细胞增长,增强吞噬细胞活力,提高机体非特异性免疫功能。三药合用,相辅相成,因而收到了比较满意的疗效。

    乙型肝炎是临床常见、多发传染性疾病,现代医学关于该病的基础研究已经取得了相当的进步,但临床治疗效果仍不满意,而且疗程长,费用高。因而在辨证论治原则的指导下进行中医药治疗,以提高该病的临床疗效,是中医和中西医结合工作者的重要课题。曾有学者将乙型肝炎的临床证候分为湿热内蕴、寒湿困脾、热毒内陷、肝郁气滞、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾肾阳虚、气阴两虚、痰湿热结等十个类型,江苏省中医医院提出中医中药治疗乙型肝炎的五大方法为:解毒逐邪法、疏肝解郁法、健脾化湿法、活血化瘀法、补益肝肾法。说明辨证论治仍然是中医中药治疗乙型肝炎的主体方法。, 百拇医药(胡玲 苏平 陕西省中医医院)