平肝清热法治疗肾性血尿有良效——吕仁和教授临床经验
王耀光，1963年10月出生。天津中医药大学第一附属医院肾内科副主任，主任医师。天津中医药大学硕士研究生导师。1986年7月毕业于河北中医学院中医系，1988年9月入读天津中医药大学中医内科肾病专业硕士研究生，师从宋金涛教授。2004年3月入选为国家中医药管理局优秀中医临床人才培养人，师从天津中医药大学张伯礼教授、黄文政教授，北京中医药大学东直门医院吕仁和教授和黑龙江中医研究院张琪研究员。兼任中国中医药学会肾病分会委员，天津中医药学会肾病专业委员会副主任委员兼秘书长。
1993年以来，主持和承担了《温阳益阴、泻浊活血法抑制肾小管高代谢研究》等天津市自然科学基金及省部级科研课题5项。获天津市优秀科技成果三等奖1项。1999年6月被天津市卫生局评为“天津市卫生局优秀青年专业技术人员”。
肾性血尿是指肾小球疾病(尤其是肾小球肾炎)所引起的血尿，治疗较困难。笔者曾师从北京中医药大学吕仁和教授，观察到吕老对肾性血尿的治疗有多种治法，其中“平肝清热法”独树一帜,临床疗效确切。
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1.平肝清热法治疗血尿的理论依据
中医学认为血尿与肾和膀胱关系最为密切,实际上,血尿与肾和膀胱之外的其他脏腑的关系也很密切,如明代王肯堂即曾明确提出五脏病变均可以出现尿血。肝属阳，主生化，主疏泄，主藏血。肾属阴，血闭藏而不固必渗入尿路中而尿血。清代李用粹《证治汇补·溺血》也认为，尿血的病位虽在膀胱与肾，但其他脏器的病变也可引起尿血，其中尤应引起我们重视的是“或肺气有伤，妄行之血……。或肝伤血枯……俱使热乘下焦，血随火溢。”等论述。因此，尿血一病，非仅以湿热为因，与肝肺亦密切相关,在治疗上亦应根据其具体表现辨证治疗。
历代医家对平肝清热法治疗尿血有较深入的认识,如唐容川在《血证论·尿血》指出：“……是以血尿之虚证与女子崩漏之证无异，宜用四物汤加减治之。肝如郁火者，加丹皮、炒栀子、柴胡、阿胶、芥炭……。”肝气郁而化火，所谓“气有余便是火”，或情志剧烈变动；或嗜好烟酒，多食肥甘，蕴热化火，或外感六淫之邪不解，邪入肝胆郁而化火，肝火过胜，疏泄失司，阴血妄行，血由尿道而出，发生尿血。《血证论·尿血》：“治肝经遗热，其证小腹满，胁肋刺痛，口苦耳聋，或则寒热往来，宜龙胆泻肝汤加桃仁、丹皮、牛膝、郁金。”《医学心悟》亦载：“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝，加味逍遥散主之。”总之，肝疏泄太过，大怒伤肝、伤及血络；或肝失藏血、血不归经；肝肾阴虚，虚火灼伤肾络，都可引起尿血。临床可应用平肝清热之法治疗尿血证，常用柴胡疏肝散、小柴胡汤、羚羊钩藤汤或茵陈蒿汤等加减治疗。
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2.肝经郁热型血尿的症状特点及与化瘀通络法的配合应用
肝气失于调达，患者往往会表现出轻重不等的气机郁滞甚而气郁化热的现象。肝经气机郁滞，不能循常规运行于周身，行使其生理功能，而郁积壅滞，气有余便是火，郁热化火，所以会出现如胁肋不舒，善太息，情绪不佳等肝气不舒的表现。而气郁日久未得重视和治疗，则会由气郁而化热(火)，因而出现口苦、咽干、胁肋胀痛等表现，女性患者还有可能出现无明显原因的月经失调。肝气郁滞，会对血液的循行有很大的影响。“气为血帅”，气机在血液的正常循行功能中起主导作用。而气机的郁滞，则必然会导致血液的循行不畅甚至停滞。血停则络阻，因而出现胁痛之症。肝经郁热进一步发展时，还会灼伤肾络，产生尿血。肝肾同源，肝主藏血而肾主藏精，广义上讲两者都是主一身之阴精，因此才有肝肾同源之说，肝经郁热必然造成阴血的损伤，使得肝经郁热灼伤肾阴，使肾主水，藏精而蛰藏的功能受到损伤，同时会灼伤肾络。因此，我们主张在平肝清热的同时应先期应用活血化瘀通络药物,可配伍小剂量水蛭、地龙通经活血，主要起到疏通经络，助肝气调达，同时亦有较强的活血作用。
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3.吕仁和老师平肝清热汤剂的方药组成
吕仁和老师临床常用柴胡15g，赤芍10g，白芍10g，炒山栀10g，山羊角10g，羚羊角粉0.6g(冲)，青蒿30g，钩藤10g，生石决明30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，菊花10g，枸杞子10g，夏枯草10g为基础方加减，治疗急躁易怒、胁肋胀满、小腹胀满、口苦、月经色黑或不调、舌暗、苔薄黄或黄腻、脉弦滑的肾性血尿患者。吕老师应用平肝清热法治尿血，在临床有良好的疗效。
方解:羚羊角咸寒，善清肝热而熄肝风，羚羊角粉清肝热，养肝血。本品具有平肝熄风，清肝明目，散血解毒的功效。吕老认为羚羊角粉入心肝二经，具有平肝、养阴、镇静安神作用。丹皮辛寒，清泄肝血中之伏热。钩藤性平，平肝熄风。三药配伍，清肝热而熄肝风。其中羚羊角粉、柴胡、栀子、黄芩相配伍，主要起到清肝经郁热，助肝经气机循行的作用，赤芍、白芍、丹皮养肝阴的同时可防止清热理气药耗伤肝阴。
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4.验案举隅
范某某，女性，14岁。2005年8月19日初诊。尿镜检异常2年。近1个月来双眼圈色黑，乏力，大便不干，小便有异味，苔薄白，脉细数。尿常规：BLD(++)，镜检RBC
46个/HP，尿相差镜检为肾性RBC尿，临床考虑为隐匿性肾炎。吕老辨证为血尿，气血两虚，肝经湿热，灼伤肾络，治以益气养血、平肝清热利湿法，方用生芪20g，当归10g，焦三仙各10，白茅根20g，生甘草6g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，三七粉3g。另用羚羊角粉0.6g和西红花1g分别装胶囊汤药送服。
8月26日二诊：腰酸软，偶有咽痛，舌质淡红，舌薄黄，脉弦细。诊为肾虚肝热，与风热相兼。处以下方：狗脊6g，川断6g，川牛膝10g，木瓜10g，柴胡6g，赤芍10g，枳壳6g，生甘草6g，鱼腥草30g，连翘20g，银花20g，白花蛇舌草30g。
加减治疗20余剂，随访2个月，腰酸痛缓解、反复查尿常规隐血始终阴性。, 百拇医药(王耀光 天津中医学院第一附属医院肾内科)
1993年以来，主持和承担了《温阳益阴、泻浊活血法抑制肾小管高代谢研究》等天津市自然科学基金及省部级科研课题5项。获天津市优秀科技成果三等奖1项。1999年6月被天津市卫生局评为“天津市卫生局优秀青年专业技术人员”。
肾性血尿是指肾小球疾病(尤其是肾小球肾炎)所引起的血尿，治疗较困难。笔者曾师从北京中医药大学吕仁和教授，观察到吕老对肾性血尿的治疗有多种治法，其中“平肝清热法”独树一帜,临床疗效确切。
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1.平肝清热法治疗血尿的理论依据
中医学认为血尿与肾和膀胱关系最为密切,实际上,血尿与肾和膀胱之外的其他脏腑的关系也很密切,如明代王肯堂即曾明确提出五脏病变均可以出现尿血。肝属阳，主生化，主疏泄，主藏血。肾属阴，血闭藏而不固必渗入尿路中而尿血。清代李用粹《证治汇补·溺血》也认为，尿血的病位虽在膀胱与肾，但其他脏器的病变也可引起尿血，其中尤应引起我们重视的是“或肺气有伤，妄行之血……。或肝伤血枯……俱使热乘下焦，血随火溢。”等论述。因此，尿血一病，非仅以湿热为因，与肝肺亦密切相关,在治疗上亦应根据其具体表现辨证治疗。
历代医家对平肝清热法治疗尿血有较深入的认识,如唐容川在《血证论·尿血》指出：“……是以血尿之虚证与女子崩漏之证无异，宜用四物汤加减治之。肝如郁火者，加丹皮、炒栀子、柴胡、阿胶、芥炭……。”肝气郁而化火，所谓“气有余便是火”，或情志剧烈变动；或嗜好烟酒，多食肥甘，蕴热化火，或外感六淫之邪不解，邪入肝胆郁而化火，肝火过胜，疏泄失司，阴血妄行，血由尿道而出，发生尿血。《血证论·尿血》：“治肝经遗热，其证小腹满，胁肋刺痛，口苦耳聋，或则寒热往来，宜龙胆泻肝汤加桃仁、丹皮、牛膝、郁金。”《医学心悟》亦载：“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝，加味逍遥散主之。”总之，肝疏泄太过，大怒伤肝、伤及血络；或肝失藏血、血不归经；肝肾阴虚，虚火灼伤肾络，都可引起尿血。临床可应用平肝清热之法治疗尿血证，常用柴胡疏肝散、小柴胡汤、羚羊钩藤汤或茵陈蒿汤等加减治疗。
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2.肝经郁热型血尿的症状特点及与化瘀通络法的配合应用
肝气失于调达，患者往往会表现出轻重不等的气机郁滞甚而气郁化热的现象。肝经气机郁滞，不能循常规运行于周身，行使其生理功能，而郁积壅滞，气有余便是火，郁热化火，所以会出现如胁肋不舒，善太息，情绪不佳等肝气不舒的表现。而气郁日久未得重视和治疗，则会由气郁而化热(火)，因而出现口苦、咽干、胁肋胀痛等表现，女性患者还有可能出现无明显原因的月经失调。肝气郁滞，会对血液的循行有很大的影响。“气为血帅”，气机在血液的正常循行功能中起主导作用。而气机的郁滞，则必然会导致血液的循行不畅甚至停滞。血停则络阻，因而出现胁痛之症。肝经郁热进一步发展时，还会灼伤肾络，产生尿血。肝肾同源，肝主藏血而肾主藏精，广义上讲两者都是主一身之阴精，因此才有肝肾同源之说，肝经郁热必然造成阴血的损伤，使得肝经郁热灼伤肾阴，使肾主水，藏精而蛰藏的功能受到损伤，同时会灼伤肾络。因此，我们主张在平肝清热的同时应先期应用活血化瘀通络药物,可配伍小剂量水蛭、地龙通经活血，主要起到疏通经络，助肝气调达，同时亦有较强的活血作用。
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3.吕仁和老师平肝清热汤剂的方药组成
吕仁和老师临床常用柴胡15g，赤芍10g，白芍10g，炒山栀10g，山羊角10g，羚羊角粉0.6g(冲)，青蒿30g，钩藤10g，生石决明30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，菊花10g，枸杞子10g，夏枯草10g为基础方加减，治疗急躁易怒、胁肋胀满、小腹胀满、口苦、月经色黑或不调、舌暗、苔薄黄或黄腻、脉弦滑的肾性血尿患者。吕老师应用平肝清热法治尿血，在临床有良好的疗效。
方解:羚羊角咸寒，善清肝热而熄肝风，羚羊角粉清肝热，养肝血。本品具有平肝熄风，清肝明目，散血解毒的功效。吕老认为羚羊角粉入心肝二经，具有平肝、养阴、镇静安神作用。丹皮辛寒，清泄肝血中之伏热。钩藤性平，平肝熄风。三药配伍，清肝热而熄肝风。其中羚羊角粉、柴胡、栀子、黄芩相配伍，主要起到清肝经郁热，助肝经气机循行的作用，赤芍、白芍、丹皮养肝阴的同时可防止清热理气药耗伤肝阴。
, 百拇医药
4.验案举隅
范某某，女性，14岁。2005年8月19日初诊。尿镜检异常2年。近1个月来双眼圈色黑，乏力，大便不干，小便有异味，苔薄白，脉细数。尿常规：BLD(++)，镜检RBC
46个/HP，尿相差镜检为肾性RBC尿，临床考虑为隐匿性肾炎。吕老辨证为血尿，气血两虚，肝经湿热，灼伤肾络，治以益气养血、平肝清热利湿法，方用生芪20g，当归10g，焦三仙各10，白茅根20g，生甘草6g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，三七粉3g。另用羚羊角粉0.6g和西红花1g分别装胶囊汤药送服。
8月26日二诊：腰酸软，偶有咽痛，舌质淡红，舌薄黄，脉弦细。诊为肾虚肝热，与风热相兼。处以下方：狗脊6g，川断6g，川牛膝10g，木瓜10g，柴胡6g，赤芍10g，枳壳6g，生甘草6g，鱼腥草30g，连翘20g，银花20g，白花蛇舌草30g。
加减治疗20余剂，随访2个月，腰酸痛缓解、反复查尿常规隐血始终阴性。, 百拇医药(王耀光 天津中医学院第一附属医院肾内科)