乙型脑炎治疗随记(1)
梁贻俊教授从医50余载，曾任中日友好医院中医大内科副主任，院学术委员会委员，全国中医内科血证专家委员会委员。1990年被确定为首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一，享有政府特殊津贴待遇。现仍从事临床工作，并继续承担临床教学任务。
我最近看到报导山西运城等地发生乙型脑炎60多例多系成年人，病情严重，死亡不少。使我忆起1956年北京地区乙脑流行，北京市中医院请蒲辅周老大夫会诊的情景。当时主治的医师采用了蒲老会诊的意见，使北京地区治疗乙脑疗效迅速提高。我参加这次会诊学习，深感受益匪浅。我20世纪60年代末期(1968～1969年)在东北多次参加乙型脑炎抢救工作，体会到乙型脑炎属于中医温热病，发病急，传变迅速。紧急情况医者应舍个人安危抢救病人，争取时间挽救危亡。诊后将所治的病例进行归纳分析，总结写出诊疗随记，以求对本病有个系统全面的认识、将其不同阶段选方用药、针灸等法记入，留作以后参考。后将其收入《梁贻俊临床经验辑要》，今将其摘录于下。因系是临床实践总结，尚可供同道参考应用。
, 百拇医药
流行性乙型脑炎(简称乙脑)是由一种嗜神经病毒所致，经蚊虫传播的急性传染病，多见于夏秋季。临床上起病急，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重病人往往留下后遗症。本病根据病情轻重可分为轻型、普通型、重型和暴发型4种。西医以抗病毒药物及对症治疗为主。
中医在临床上运用温病的辨证施治原则治疗本病已取得很好疗效。我有机会多次参加本病的抢救工作，治疗60多例乙脑患者，运用治疗温病法则对本病不同阶段进行辨证论治。对脑疝、呼吸衰竭的患者中西医共同抢救，死亡率降低，除1例来院时病情危重，不足24小时即死亡外，均获痊愈出院，有的患者昏迷长达42天，经过积极治疗，并未留下后遗症，现介绍如下。
一、病因病机
本病病因是受暑热之气而发的温病，暑热与湿邪易于熏灼为患，因此本病的流行季节常见于雨水较多的夏秋季节七、八、九3个月。其潜伏期可长可短，感受暑湿即刻发病为新感温病，又称暑温；若长夏受暑，暑被湿遏，过夏而发，属伏气为病，又称伏暑。乙脑之发病及转变过程，符合温病规律，一般由表入里，由卫气至营血，有时邪可逆传心包，也有直陷营血者，因而卫气营血的转变界限很难分辨，故临床上常见卫气同病、气营两燔和热陷营血的证候。热盛伤阴而动血，邪传心包则神志昏迷，热盛化火，火盛熬液成痰，风火痰热互相影响，雍塞经络，蒙扰清窍，因而出现高热、昏迷、惊厥等危重证候，风火痰热均属实邪，故早期临床表现多属实证、闭证。邪气盛则精气夺，暑湿病邪最易伤阴耗气，故邪盛正衰，构成内闭外脱的危重证候，若因病邪久留脏腑经络，气血的功能受到严重损伤，则可留有轻重不等的后遗症。
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二、辨证论治
乙脑的临床表现可归属于中医学温病中暑温、湿温、暑痉、暑厥范畴，辨证依据患者体质的强弱，邪正的盛衰，气候的影响，根据卫气营血辨证规律，可分为如下几型。
1.卫气型(相当于轻中型)
【主症】发热、无汗、头痛、嗜睡、或见恶寒、微汗、口渴、惊厥、抽搐等，舌苔薄白或白腻，亦可见黄腻苔，舌质大多正常，脉浮数或滑数、濡数不等。
【治法】解热透表。
【方药】银翘散加减，金银花30g，连翘15g，荆芥15g，牛蒡子15g，薄荷10g(后下)，芦根50g，大青叶50g，板蓝根50g。每日1～2剂，分2～4次服。方中重用大青叶、板蓝根增强清热解毒作用，结合辨病重用大青叶、板蓝根以抑制病毒。加减：湿重者身重胸闷、舌苔厚腻，加佩兰15g，藿香15g，白蔻10g；热重者高热、口渴、喜冷饮，加生石膏50g，知母15g；便结者腹满、便秘，加川军10g(后下)，芒硝10g(后下)；抽搐者加钩藤20g，僵蚕15g，全虫5～10g；神蒙者加牛黄清心1丸，每日2次，每次一丸。
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2.气营型(相当于重型)
【主症】高热不恶寒、头痛项强、口渴、神志昏蒙、时清时昧、时有阵发性抽搐或惊厥，大便秘，舌苔白腻或黄腻，舌质正常或红绛，脉弦数或细数。气分热重则见高热、头痛、面红目赤、口渴引饮、烦躁等症。如再见神志昏迷则为热入营血。
【治法】气营两清。
【方药】生石膏50g(先下)，大青叶50g，板蓝根50g，知母20g，玄参20g，丹皮15g，生地20g，水牛角15g，连翘15g，竹叶25g，甘草5g。每日1～2剂。湿重者加藿香、苍术、厚朴花；便秘苔黄燥者加川军；高热昏迷者加郁金、鲜石菖蒲或紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸；若苔白浊腻加苏合香丸。抽搐者加天麻、钩藤、全虫、僵蚕、羚羊角。
3.营血型(相当于极重型)
【主症】高热、抽搐、昏迷、惊厥往往同时存在，严重者可见全身强直、角弓反张，喉中痰声漉漉，甚则喘促气绝或汗出如油，肢厥脉伏。
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【治法】清热解毒，凉血救阴。
【方药】清瘟败毒饮加减，生石膏50g，生地50g，大青叶50g，板蓝根50g，水牛角30g，知母15g，黄芩15g，丹皮15g，黄连10g，金银花50g，连翘20g。每日2剂，分4次服，每6小时1次。
本型患者临床症状严重，一般需同时服用紫雪丹、安宫牛黄丸以助清热解毒镇惊开窍。若呼吸喘促、痰声漉漉者可加竹沥水50ml冲服，若毒热内闭，伤及阴血，阳气衰微欲绝，面色苍白，四肢厥冷，脉沉伏无力，应急用生脉饮加附子、生地回阳救阴留人以治病。
三、极期治疗应把住四关
1.控制高热，首先辨发热原因
发热无汗
邪在气分，应让其出汗，使邪从外达，热势得散，用解表透热药外敷，最好用温水擦浴，得汗而解。不宜用冰袋，因其太凉，易使其毛孔收缩，腠理闭塞则汗不出，热难退，“体若燔炭，汗出而散”即是这个道理。还可针刺大椎、大枢、曲池以退热。
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高热
面红口渴，舌苔黄，热在气分可重用石膏、知母、大青叶等清气分热。加针刺大椎、耳尖轮、十宣放血，亦可用凉袋放在头部、腋下降温。
热在营血
舌质红绛重用生地、丹皮、大青叶、水牛角，并根据病情选用紫雪丹、局方至宝丹、安宫牛黄丸，针刺十宣放血，大椎、委中放血，酒精擦浴。
2.控制惊厥，应辨虚实
惊厥一症儿童较成人多，其出现日期一般在发病3～5天时，暴发型发热当日或翌日即可出现。乙脑的惊厥分为实风、虚风，并常以以下3种类型出现。
强直性惊厥 多有2种情况，一为脑水肿，一为脑实质损伤，因邪客肝经所致。
①脑水肿惊厥
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颈项强直，角弓反张，呈强直性抽搐，抽后仍强直，肌紧张，不抽时触之可引起抽搐。一般发病在5天之内，镇静药不易控制，中医治疗以熄风化痰的止痉散，配合每6小时服3g苏合香丸，成人可每日服2～4丸，以芳香开窍醒脑，消散其脑水肿。
②脑实质损伤引起的惊厥
多在发病第五天以后出现，若5天后仍抽搐不止，应考虑为脑实质病变。四肢呈扭转性痉挛，强直性，有的病人两侧不对称，一侧抽搐而另一侧不抽，抽止一侧强直，另侧弛缓，伴有严重昏迷，脉弦数，此属风邪内窜，留阻经络。治以清热搜风通络。用安宫牛黄丸、苏合香丸。在极期重型方中加羚羊角、全虫、僵蚕、玳瑁、蜈蚣、丝瓜络、钩藤、丹参等。
阵发性惊厥
多发生在高热嗜睡期，四肢痉挛，两目上吊，唇舌颤动，发作1～3分钟渐渐停止，肢体恢复正常，这类患者愈后较好。抽时配合针灸，服用重型方即可控制症状。降温处理抽搐亦可缓解。
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颤搐性惊厥
成人多见，在高热昏迷谵语期，时时出现眼球、口唇颤动，痰多，手足徐徐蠕动，间或出现痉挛抽动，抽止则呈深昏迷，易引起死亡。脉多沉数细，舌绛无苔或褐腻苔。发生在高热极期，多为素体阴虚，热伤阴血，虚风内扰。治以滋阴清热熄风固脱，三甲复脉汤加减：牡蛎50g，鳖甲25g，龟板40g，生地40g，白芍25g，阿胶20g，麦冬15g，天竺黄15g，菖蒲30g，郁金15g，胆星10g，贝母15g，玳瑁15g。高热加局方至宝丹2～4丸，若舌苔褐色质绛可用极期方斟酌加入育阴之品如白芍、龟板、生地等。
3.防止呼吸衰竭
此证属肺肾气竭，呼纳无力。呼衰是乙脑病人死亡的主要危险，临床表现为呼吸表浅、弱慢、不规则，有间歇暂停，双吸气，抽泣样呼吸。
①在严重昏迷或抽搐时，出现呼吸减弱、不规则，缓慢地停止呼吸，多为脑性呼吸衰竭。此时患者脉象沉细无力，急给以独参汤或人参注射液。急针内关、人中持续刺激，能使症状减轻。
②病情突变，由躁动很快转入昏迷，面色苍白，血压偏高，瞳孔不等大，脉由疾数迅速转成微弱，呼吸由不规则减慢发展到停止，为脑疝压迫脑干呼吸中枢引起，是温热湿浊伤及心包，扰及神明，痰阻清明之府之危候。即刻吸氧，予重剂独参汤(人参25g)回补欲脱之宗气。配合局方至宝丹清温化痰开窍。此适应配合西药脱水治疗。
③呼吸深长或出现叹息样呼吸，急查电解质、二氧化碳结合力，纠正酸中毒，中医谓“呼出心与肺，吸入肾与肝”。此时呼吸深长快是肝肾毒热欲从肺外排之候。治以宣畅肺气，解毒清热。可选用浮萍、芦根、桔梗、羚羊角粉、丹皮、板蓝根、紫草、赤芍、连翘。此外，呼衰缺氧时要持续吸氧，保持呼吸道通畅，防止窒息。, 百拇医药(梁贻俊 中日友好医院)
我最近看到报导山西运城等地发生乙型脑炎60多例多系成年人，病情严重，死亡不少。使我忆起1956年北京地区乙脑流行，北京市中医院请蒲辅周老大夫会诊的情景。当时主治的医师采用了蒲老会诊的意见，使北京地区治疗乙脑疗效迅速提高。我参加这次会诊学习，深感受益匪浅。我20世纪60年代末期(1968～1969年)在东北多次参加乙型脑炎抢救工作，体会到乙型脑炎属于中医温热病，发病急，传变迅速。紧急情况医者应舍个人安危抢救病人，争取时间挽救危亡。诊后将所治的病例进行归纳分析，总结写出诊疗随记，以求对本病有个系统全面的认识、将其不同阶段选方用药、针灸等法记入，留作以后参考。后将其收入《梁贻俊临床经验辑要》，今将其摘录于下。因系是临床实践总结，尚可供同道参考应用。
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流行性乙型脑炎(简称乙脑)是由一种嗜神经病毒所致，经蚊虫传播的急性传染病，多见于夏秋季。临床上起病急，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重病人往往留下后遗症。本病根据病情轻重可分为轻型、普通型、重型和暴发型4种。西医以抗病毒药物及对症治疗为主。
中医在临床上运用温病的辨证施治原则治疗本病已取得很好疗效。我有机会多次参加本病的抢救工作，治疗60多例乙脑患者，运用治疗温病法则对本病不同阶段进行辨证论治。对脑疝、呼吸衰竭的患者中西医共同抢救，死亡率降低，除1例来院时病情危重，不足24小时即死亡外，均获痊愈出院，有的患者昏迷长达42天，经过积极治疗，并未留下后遗症，现介绍如下。
一、病因病机
本病病因是受暑热之气而发的温病，暑热与湿邪易于熏灼为患，因此本病的流行季节常见于雨水较多的夏秋季节七、八、九3个月。其潜伏期可长可短，感受暑湿即刻发病为新感温病，又称暑温；若长夏受暑，暑被湿遏，过夏而发，属伏气为病，又称伏暑。乙脑之发病及转变过程，符合温病规律，一般由表入里，由卫气至营血，有时邪可逆传心包，也有直陷营血者，因而卫气营血的转变界限很难分辨，故临床上常见卫气同病、气营两燔和热陷营血的证候。热盛伤阴而动血，邪传心包则神志昏迷，热盛化火，火盛熬液成痰，风火痰热互相影响，雍塞经络，蒙扰清窍，因而出现高热、昏迷、惊厥等危重证候，风火痰热均属实邪，故早期临床表现多属实证、闭证。邪气盛则精气夺，暑湿病邪最易伤阴耗气，故邪盛正衰，构成内闭外脱的危重证候，若因病邪久留脏腑经络，气血的功能受到严重损伤，则可留有轻重不等的后遗症。
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二、辨证论治
乙脑的临床表现可归属于中医学温病中暑温、湿温、暑痉、暑厥范畴，辨证依据患者体质的强弱，邪正的盛衰，气候的影响，根据卫气营血辨证规律，可分为如下几型。
1.卫气型(相当于轻中型)
【主症】发热、无汗、头痛、嗜睡、或见恶寒、微汗、口渴、惊厥、抽搐等，舌苔薄白或白腻，亦可见黄腻苔，舌质大多正常，脉浮数或滑数、濡数不等。
【治法】解热透表。
【方药】银翘散加减，金银花30g，连翘15g，荆芥15g，牛蒡子15g，薄荷10g(后下)，芦根50g，大青叶50g，板蓝根50g。每日1～2剂，分2～4次服。方中重用大青叶、板蓝根增强清热解毒作用，结合辨病重用大青叶、板蓝根以抑制病毒。加减：湿重者身重胸闷、舌苔厚腻，加佩兰15g，藿香15g，白蔻10g；热重者高热、口渴、喜冷饮，加生石膏50g，知母15g；便结者腹满、便秘，加川军10g(后下)，芒硝10g(后下)；抽搐者加钩藤20g，僵蚕15g，全虫5～10g；神蒙者加牛黄清心1丸，每日2次，每次一丸。
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2.气营型(相当于重型)
【主症】高热不恶寒、头痛项强、口渴、神志昏蒙、时清时昧、时有阵发性抽搐或惊厥，大便秘，舌苔白腻或黄腻，舌质正常或红绛，脉弦数或细数。气分热重则见高热、头痛、面红目赤、口渴引饮、烦躁等症。如再见神志昏迷则为热入营血。
【治法】气营两清。
【方药】生石膏50g(先下)，大青叶50g，板蓝根50g，知母20g，玄参20g，丹皮15g，生地20g，水牛角15g，连翘15g，竹叶25g，甘草5g。每日1～2剂。湿重者加藿香、苍术、厚朴花；便秘苔黄燥者加川军；高热昏迷者加郁金、鲜石菖蒲或紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸；若苔白浊腻加苏合香丸。抽搐者加天麻、钩藤、全虫、僵蚕、羚羊角。
3.营血型(相当于极重型)
【主症】高热、抽搐、昏迷、惊厥往往同时存在，严重者可见全身强直、角弓反张，喉中痰声漉漉，甚则喘促气绝或汗出如油，肢厥脉伏。
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【治法】清热解毒，凉血救阴。
【方药】清瘟败毒饮加减，生石膏50g，生地50g，大青叶50g，板蓝根50g，水牛角30g，知母15g，黄芩15g，丹皮15g，黄连10g，金银花50g，连翘20g。每日2剂，分4次服，每6小时1次。
本型患者临床症状严重，一般需同时服用紫雪丹、安宫牛黄丸以助清热解毒镇惊开窍。若呼吸喘促、痰声漉漉者可加竹沥水50ml冲服，若毒热内闭，伤及阴血，阳气衰微欲绝，面色苍白，四肢厥冷，脉沉伏无力，应急用生脉饮加附子、生地回阳救阴留人以治病。
三、极期治疗应把住四关
1.控制高热，首先辨发热原因
发热无汗
邪在气分，应让其出汗，使邪从外达，热势得散，用解表透热药外敷，最好用温水擦浴，得汗而解。不宜用冰袋，因其太凉，易使其毛孔收缩，腠理闭塞则汗不出，热难退，“体若燔炭，汗出而散”即是这个道理。还可针刺大椎、大枢、曲池以退热。
, http://www.100md.com
高热
面红口渴，舌苔黄，热在气分可重用石膏、知母、大青叶等清气分热。加针刺大椎、耳尖轮、十宣放血，亦可用凉袋放在头部、腋下降温。
热在营血
舌质红绛重用生地、丹皮、大青叶、水牛角，并根据病情选用紫雪丹、局方至宝丹、安宫牛黄丸，针刺十宣放血，大椎、委中放血，酒精擦浴。
2.控制惊厥，应辨虚实
惊厥一症儿童较成人多，其出现日期一般在发病3～5天时，暴发型发热当日或翌日即可出现。乙脑的惊厥分为实风、虚风，并常以以下3种类型出现。
强直性惊厥 多有2种情况，一为脑水肿，一为脑实质损伤，因邪客肝经所致。
①脑水肿惊厥
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颈项强直，角弓反张，呈强直性抽搐，抽后仍强直，肌紧张，不抽时触之可引起抽搐。一般发病在5天之内，镇静药不易控制，中医治疗以熄风化痰的止痉散，配合每6小时服3g苏合香丸，成人可每日服2～4丸，以芳香开窍醒脑，消散其脑水肿。
②脑实质损伤引起的惊厥
多在发病第五天以后出现，若5天后仍抽搐不止，应考虑为脑实质病变。四肢呈扭转性痉挛，强直性，有的病人两侧不对称，一侧抽搐而另一侧不抽，抽止一侧强直，另侧弛缓，伴有严重昏迷，脉弦数，此属风邪内窜，留阻经络。治以清热搜风通络。用安宫牛黄丸、苏合香丸。在极期重型方中加羚羊角、全虫、僵蚕、玳瑁、蜈蚣、丝瓜络、钩藤、丹参等。
阵发性惊厥
多发生在高热嗜睡期，四肢痉挛，两目上吊，唇舌颤动，发作1～3分钟渐渐停止，肢体恢复正常，这类患者愈后较好。抽时配合针灸，服用重型方即可控制症状。降温处理抽搐亦可缓解。
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颤搐性惊厥
成人多见，在高热昏迷谵语期，时时出现眼球、口唇颤动，痰多，手足徐徐蠕动，间或出现痉挛抽动，抽止则呈深昏迷，易引起死亡。脉多沉数细，舌绛无苔或褐腻苔。发生在高热极期，多为素体阴虚，热伤阴血，虚风内扰。治以滋阴清热熄风固脱，三甲复脉汤加减：牡蛎50g，鳖甲25g，龟板40g，生地40g，白芍25g，阿胶20g，麦冬15g，天竺黄15g，菖蒲30g，郁金15g，胆星10g，贝母15g，玳瑁15g。高热加局方至宝丹2～4丸，若舌苔褐色质绛可用极期方斟酌加入育阴之品如白芍、龟板、生地等。
3.防止呼吸衰竭
此证属肺肾气竭，呼纳无力。呼衰是乙脑病人死亡的主要危险，临床表现为呼吸表浅、弱慢、不规则，有间歇暂停，双吸气，抽泣样呼吸。
①在严重昏迷或抽搐时，出现呼吸减弱、不规则，缓慢地停止呼吸，多为脑性呼吸衰竭。此时患者脉象沉细无力，急给以独参汤或人参注射液。急针内关、人中持续刺激，能使症状减轻。
②病情突变，由躁动很快转入昏迷，面色苍白，血压偏高，瞳孔不等大，脉由疾数迅速转成微弱，呼吸由不规则减慢发展到停止，为脑疝压迫脑干呼吸中枢引起，是温热湿浊伤及心包，扰及神明，痰阻清明之府之危候。即刻吸氧，予重剂独参汤(人参25g)回补欲脱之宗气。配合局方至宝丹清温化痰开窍。此适应配合西药脱水治疗。
③呼吸深长或出现叹息样呼吸，急查电解质、二氧化碳结合力，纠正酸中毒，中医谓“呼出心与肺，吸入肾与肝”。此时呼吸深长快是肝肾毒热欲从肺外排之候。治以宣畅肺气，解毒清热。可选用浮萍、芦根、桔梗、羚羊角粉、丹皮、板蓝根、紫草、赤芍、连翘。此外，呼衰缺氧时要持续吸氧，保持呼吸道通畅，防止窒息。, 百拇医药(梁贻俊 中日友好医院)