血浆置换治疗重型肝炎的护理
血浆置换术是近年来发展迅速的一种血液净化新技术，也是国内应用最多的人工肝替代疗法，它将患者的血液引出体外，通过血浆分离器将血浆从全血中分离出来弃之，同时补充等量的新鲜冰冻血浆，从而清除患者血液中的各种代谢毒素和致病因子，补充人体必需的物质，达到促进肝功能恢复的目的，降低重型肝炎的病死率。我院自2001年至2005年3月用血浆置换治疗重型肝炎共32例，取得较好的疗效。
1资料与方法
1.1病例资料
重型肝炎病人32例，所有病例诊断均符合2000年全国病毒性肝炎学术会议制定的病毒性肝炎防治方案中的诊断及分期标准，其中男18例，女14例，年龄28～62岁，治疗前血清总胆红素286.9mmol/L～521.8mmol/L，凝血酶原活动度(PTA)40%以下。
1.2方法
, 百拇医药
每次治疗均采用桡动脉或足背动脉与肘正中静脉临时穿刺建立血液回路，动脉穿刺前可先用地卡因局部湿敷麻醉，减轻穿刺时的疼痛。PE使用日本PlasautoIQ全自动血液净化仪，血浆分离器为PlasmaflowOP-08W。每次血浆置换量2400～3000ml。根据病情每隔3～5天治疗1次。
2结果
2.1临床转归
治疗后患者临床症状均有不同程度的减轻，精神好转，乏力、纳差、腹胀减轻，近期28例显效或好转，半年随访存活率40.7%。
2.2治疗过程的顺利维护
动、静脉临时穿刺建立血液回路可使血流速度达到100～120ml/min，完成治疗约需2～3小时，保证了治疗的效果。有2例在治疗过程中因病人躁动使动脉穿刺针滑脱，换部位再次穿刺，治疗32例无一例发生血栓和感染。
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2.3人工肝治疗前后生化指标的改变
治疗后血清总胆红素、谷丙转氨酶(ALT)明显下降、胆碱酯酶(CHE)、PTA明显提高，白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)也有下降。
3临床护理
3.1治疗前的护理
3.1.1心理护理重型肝炎病人病情较重，多数患者精神和心理状态都发生了改变，因而异常悲观，感到死亡正威胁着自己，常有失望、孤独、凄凉的情绪。由于患者对人工肝治疗的知识了解甚少，害怕穿刺疼痛等，因此护士要以诚恳的态度、和蔼亲切的语言对待他们、给予他们安慰劝解，并耐心讲解病情及治疗的预期目的，可介绍一些治疗效果好的病例，使其增强信心和希望去战胜疾病。对患者提出的疑问给予耐心解答，并因人而异地给予不同的心理疏导。在治疗前简单介绍操作过程及注意事项，使患者对我们产生信任感，并以积极的态度配合治疗。
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3.1.2饮食指导治疗前日给予清淡的半流质饮食，并结合病人病情给予相应的饮食指导，如对电解质紊乱者，以适量的含电解质食物补充，如低钾者多吃桔汁、西瓜汁，对心功能不全者给予低钠饮食，每日钠3～6克以下，对禁食者补够量。治疗当日配好高质量的早餐，治疗前尽量少饮水，排空大、小便。
3.1.3术前准备术前监测并记录生命体征，有活动性出血、低血压、心电图异常应暂缓治疗，体温高者，应查是否有感染的迹象，如有应先抗感染治疗后再行人工肝治疗。当日检测血常规、肝功能、电解质、凝血功能等生化指标，备齐急救物品。
3.2治疗中的护理
3.2.1穿刺置管及管路的护理血浆置换术动、静脉穿刺时应由两人配合进行操作，穿刺前要做好充分的准备，天冷时可以先热敷穿刺部位，使血管更好地充盈显露，选择动脉进行穿刺引出血液，再选择一支静脉作血液回路。动脉穿刺多选择桡动脉和肘正中静脉作为动-静脉通路，便于术中观察和护理。动脉穿刺较疼痛，穿刺前可先用地卡因局部湿敷麻醉，减轻穿刺时的疼痛。穿刺成功后能否维护到结束与穿刺的固定和护理有着密切的关系，因此神志不清、烦躁不安不配合者可酌情给予术前镇静，术中穿刺肢体绷带固定等。
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3.2.2严格消毒隔离，防止交叉感染由于重型肝炎病人抵抗力低，术中置管易合并感染，因此对病人应执行保护性隔离，禁止探视，治疗前常规紫外线消毒房间。操作过程中严格遵守无菌操作原则，治疗时所用注射器、血浆分离器等均为一次性使用。
3.2.3治疗中的观察及护理严密监测生命体征，每30分钟记录一次，血压不稳定者，持续监测，如出现血压下降，要及时通过医生。在开始治疗时引出血液速度不宜过快，否则容易造成一次性低血压。注意观察患者口腔、粘膜、皮肤有无出血等。治疗过程中要输注大量异体血浆，容易发生过敏反应和低钙血症，治疗开始时静脉推注地塞米松5mg对抗输血浆可能出现的过敏，术中仔细观察，如出现发热、皮肤瘙痒、皮疹等，提示血浆过敏，如出现颜面口周及四肢麻木，有紧绷感，则为低血钙，可予10%葡萄糖酸钙稀释后静推。重型肝炎病人凝血因子合成障碍，抗凝剂的使用要个体化，首剂根据PT时间长短和血小板的量而定，我们用低分子肝素钠抗凝，治疗中根据机器提示的动、静脉压力，跨膜压等参数调整肝素用量，治疗结束前0.5～1小时停止用肝素，术后可用适量鱼精蛋白对抗肝素的抗凝作用。治疗中严密观察人工肝治疗仪的参数变化，一般报警无外乎管路阻塞、受压、扭曲，出现问题及时处理，保证治疗的顺利进行。
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3.3治疗后的护理
3.3.1病情观察重型肝炎病人的凝血功能较差，特别是治疗中应用肝素，增加了出血的危险，因此要加强巡视，密切观察及时发现出血倾向，如有无牙龈出血、穿刺处渗血等。
3.3.2穿刺点的护理由于病人存在凝血功能障碍，故拔针后容易出血，因此应延长按压时间，并用无菌纱布覆盖，再在纱布上加压一个自制的小橡胶粒，最后用弹力绷带加压包扎，观察包扎肢体的动脉搏动，皮肤温度和颜色，2小时后放松一下绷带，次日可拆除绷带。
3.3.3饮食与休息治疗后24～72小时内严格控制蛋白质的摄入，少食多餐，进食营养丰富、清淡易消化的半流质饮食。绝对卧床休息，限制活动。
3.3.4管路与弃浆的处理治疗结束后用含氯消毒剂擦拭治疗车及人工肝治疗仪表。人工肝耗材为一次性使用，使用后浸泡于含氯消毒液中30分钟，消毒后再毁形。滤出的血浆用消毒灵消毒后弃之。
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4讨论
血浆置换是一种有效的人工肝支持疗法，它不仅可以代替肝脏的部分解毒功能，还可以代替部分合成功能，降低重型肝炎的病死率。在治疗前、中、后都需要病人和护士的密切配合，人工肝治疗时一般都选股静脉或锁骨上静脉穿刺置单针双腔管，由于深静脉置管位置较深，插入的导管较粗、较长，因此在置入时及留置期间易合各种并发症，我们根据其他医院的经验及我科的经验，改为用桡动脉/足背动脉和肘正中静脉临时穿刺建立血液回路。动、静脉临时穿刺既能保证治疗时血流速度，也能有效防止血管内血栓形成和感染的发生，我科治疗的32例中无一例发生血栓和感染。在人工肝的治疗过程中，操作主要由护士完成，高质量的护理需要具备高度的责任心、熟练的操作能力、严格的无菌观念、丰富的临床经验，并能及时发现问题，采取有效措施防治并发症，因此护理工作在治疗过程中起着重要的作用。
作者:南京军区第101医院传染科吴亚亭, 百拇医药
1资料与方法
1.1病例资料
重型肝炎病人32例，所有病例诊断均符合2000年全国病毒性肝炎学术会议制定的病毒性肝炎防治方案中的诊断及分期标准，其中男18例，女14例，年龄28～62岁，治疗前血清总胆红素286.9mmol/L～521.8mmol/L，凝血酶原活动度(PTA)40%以下。
1.2方法
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每次治疗均采用桡动脉或足背动脉与肘正中静脉临时穿刺建立血液回路，动脉穿刺前可先用地卡因局部湿敷麻醉，减轻穿刺时的疼痛。PE使用日本PlasautoIQ全自动血液净化仪，血浆分离器为PlasmaflowOP-08W。每次血浆置换量2400～3000ml。根据病情每隔3～5天治疗1次。
2结果
2.1临床转归
治疗后患者临床症状均有不同程度的减轻，精神好转，乏力、纳差、腹胀减轻，近期28例显效或好转，半年随访存活率40.7%。
2.2治疗过程的顺利维护
动、静脉临时穿刺建立血液回路可使血流速度达到100～120ml/min，完成治疗约需2～3小时，保证了治疗的效果。有2例在治疗过程中因病人躁动使动脉穿刺针滑脱，换部位再次穿刺，治疗32例无一例发生血栓和感染。
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2.3人工肝治疗前后生化指标的改变
治疗后血清总胆红素、谷丙转氨酶(ALT)明显下降、胆碱酯酶(CHE)、PTA明显提高，白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)也有下降。
3临床护理
3.1治疗前的护理
3.1.1心理护理重型肝炎病人病情较重，多数患者精神和心理状态都发生了改变，因而异常悲观，感到死亡正威胁着自己，常有失望、孤独、凄凉的情绪。由于患者对人工肝治疗的知识了解甚少，害怕穿刺疼痛等，因此护士要以诚恳的态度、和蔼亲切的语言对待他们、给予他们安慰劝解，并耐心讲解病情及治疗的预期目的，可介绍一些治疗效果好的病例，使其增强信心和希望去战胜疾病。对患者提出的疑问给予耐心解答，并因人而异地给予不同的心理疏导。在治疗前简单介绍操作过程及注意事项，使患者对我们产生信任感，并以积极的态度配合治疗。
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3.1.2饮食指导治疗前日给予清淡的半流质饮食，并结合病人病情给予相应的饮食指导，如对电解质紊乱者，以适量的含电解质食物补充，如低钾者多吃桔汁、西瓜汁，对心功能不全者给予低钠饮食，每日钠3～6克以下，对禁食者补够量。治疗当日配好高质量的早餐，治疗前尽量少饮水，排空大、小便。
3.1.3术前准备术前监测并记录生命体征，有活动性出血、低血压、心电图异常应暂缓治疗，体温高者，应查是否有感染的迹象，如有应先抗感染治疗后再行人工肝治疗。当日检测血常规、肝功能、电解质、凝血功能等生化指标，备齐急救物品。
3.2治疗中的护理
3.2.1穿刺置管及管路的护理血浆置换术动、静脉穿刺时应由两人配合进行操作，穿刺前要做好充分的准备，天冷时可以先热敷穿刺部位，使血管更好地充盈显露，选择动脉进行穿刺引出血液，再选择一支静脉作血液回路。动脉穿刺多选择桡动脉和肘正中静脉作为动-静脉通路，便于术中观察和护理。动脉穿刺较疼痛，穿刺前可先用地卡因局部湿敷麻醉，减轻穿刺时的疼痛。穿刺成功后能否维护到结束与穿刺的固定和护理有着密切的关系，因此神志不清、烦躁不安不配合者可酌情给予术前镇静，术中穿刺肢体绷带固定等。
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3.2.2严格消毒隔离，防止交叉感染由于重型肝炎病人抵抗力低，术中置管易合并感染，因此对病人应执行保护性隔离，禁止探视，治疗前常规紫外线消毒房间。操作过程中严格遵守无菌操作原则，治疗时所用注射器、血浆分离器等均为一次性使用。
3.2.3治疗中的观察及护理严密监测生命体征，每30分钟记录一次，血压不稳定者，持续监测，如出现血压下降，要及时通过医生。在开始治疗时引出血液速度不宜过快，否则容易造成一次性低血压。注意观察患者口腔、粘膜、皮肤有无出血等。治疗过程中要输注大量异体血浆，容易发生过敏反应和低钙血症，治疗开始时静脉推注地塞米松5mg对抗输血浆可能出现的过敏，术中仔细观察，如出现发热、皮肤瘙痒、皮疹等，提示血浆过敏，如出现颜面口周及四肢麻木，有紧绷感，则为低血钙，可予10%葡萄糖酸钙稀释后静推。重型肝炎病人凝血因子合成障碍，抗凝剂的使用要个体化，首剂根据PT时间长短和血小板的量而定，我们用低分子肝素钠抗凝，治疗中根据机器提示的动、静脉压力，跨膜压等参数调整肝素用量，治疗结束前0.5～1小时停止用肝素，术后可用适量鱼精蛋白对抗肝素的抗凝作用。治疗中严密观察人工肝治疗仪的参数变化，一般报警无外乎管路阻塞、受压、扭曲，出现问题及时处理，保证治疗的顺利进行。
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3.3治疗后的护理
3.3.1病情观察重型肝炎病人的凝血功能较差，特别是治疗中应用肝素，增加了出血的危险，因此要加强巡视，密切观察及时发现出血倾向，如有无牙龈出血、穿刺处渗血等。
3.3.2穿刺点的护理由于病人存在凝血功能障碍，故拔针后容易出血，因此应延长按压时间，并用无菌纱布覆盖，再在纱布上加压一个自制的小橡胶粒，最后用弹力绷带加压包扎，观察包扎肢体的动脉搏动，皮肤温度和颜色，2小时后放松一下绷带，次日可拆除绷带。
3.3.3饮食与休息治疗后24～72小时内严格控制蛋白质的摄入，少食多餐，进食营养丰富、清淡易消化的半流质饮食。绝对卧床休息，限制活动。
3.3.4管路与弃浆的处理治疗结束后用含氯消毒剂擦拭治疗车及人工肝治疗仪表。人工肝耗材为一次性使用，使用后浸泡于含氯消毒液中30分钟，消毒后再毁形。滤出的血浆用消毒灵消毒后弃之。
, 百拇医药
4讨论
血浆置换是一种有效的人工肝支持疗法，它不仅可以代替肝脏的部分解毒功能，还可以代替部分合成功能，降低重型肝炎的病死率。在治疗前、中、后都需要病人和护士的密切配合，人工肝治疗时一般都选股静脉或锁骨上静脉穿刺置单针双腔管，由于深静脉置管位置较深，插入的导管较粗、较长，因此在置入时及留置期间易合各种并发症，我们根据其他医院的经验及我科的经验，改为用桡动脉/足背动脉和肘正中静脉临时穿刺建立血液回路。动、静脉临时穿刺既能保证治疗时血流速度，也能有效防止血管内血栓形成和感染的发生，我科治疗的32例中无一例发生血栓和感染。在人工肝的治疗过程中，操作主要由护士完成，高质量的护理需要具备高度的责任心、熟练的操作能力、严格的无菌观念、丰富的临床经验，并能及时发现问题，采取有效措施防治并发症，因此护理工作在治疗过程中起着重要的作用。
作者:南京军区第101医院传染科吴亚亭, 百拇医药