缺血性心脏病的抗血小板治疗
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中国医学论坛报
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目前已证实，各种抗血小板制剂(阿司匹林、噻吩吡啶衍生物、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂)对减少与斑块破裂有关的心脏不良事件有效。但各种抗血小板药物的作用机制、作用效果、起效时间、费用是不同的，因此不同的药物，其临床使用的具体情况和时序也不同。
阿司匹林——最经济
阿司匹林抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓素，由于其仅抑制血小板活化和聚集的一个环节(其他血小板激活剂，例如激活糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，就可以绕过花生四烯酸-血栓素通路激活血小板)，因此是相对较弱的抗血小板制剂。服用阿司匹林162～325 mg后30分内即达最大疗效，其效果持续时间为血小板寿命长度。阿司匹林是迄今为止最便宜的抗血小板制剂，每天仅花费几美分，只要没有禁忌证，所有急性冠脉综合征(ACS)患者和接受经皮冠脉介入治疗(PCI)者均应服用阿司匹林，并应持续服用。
阿司匹林与氯吡格雷联用——进一步降低心血管不良事件
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噻吩吡啶衍生物噻氯匹定和氯吡格雷抑制二磷酸腺苷(ADP)受体介导的血小板活化，是比阿司匹林更强的抗血小板制剂。由于噻氯匹定偶可引起血小板减少性紫癜和粒细胞减少，因此氯吡格雷应用得更多。在开始服用标准剂量氯吡格雷(75 mg/日)后3～5天，ADP介导的血小板聚集作用受到最大抑制，而在给予更大负荷剂量(300～600 mg)后4～6小时，即可产生上述作用。
ACS患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷比单独应用阿司匹林可以更有效地降低心血管病、心肌梗死及卒中引起的总死亡率，但联合用药时出血危险增加。特别值得注意的是，冠状动脉搭桥术(CABG)前5天，联合应用阿司匹林和氯吡格雷者比单纯应用阿司匹林者更易发生严重出血，后者往往需输血和(或)再次手术。因而，一些内科医师给所有ACS患者应用氯吡格雷，也有一些医师在冠状动脉造影明确不需做CABG后才应用氯吡格雷。如果在冠脉造影前应用了氯吡格雷而造影后确认CABG是更好的治疗方案，则应在外科手术前5～7天停用氯吡格雷。
, 百拇医药 接受PCI的病人联合应用阿司匹林和氯吡格雷比单独应用阿司匹林可以减少血管血栓形成。目前认为，PCI后需继续应用氯吡格雷，直至损伤血管段完全修复，也就是内皮细胞完整覆盖血管内膜(球囊扩张后或金属裸支架置入后4周，药物洗脱支架置入后4～8周，血管内放射治疗后6个月)。然而，最近的研究表明，PCI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷9～12个月，比单独应用阿司匹林可使主要不良心血管事件(死亡、心肌梗死、卒中)的发生率进一步降低 ，同时并未增加出血危险。因此，对所有接受PCI者都应在术前至少4～6小时给予负荷剂量(300～600 mg)的氯吡格雷，并在术后应用9～12个月的维持剂量(75 mg/日)。氯吡格雷的费用大约是4美元/天。
Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂——作用最强、最昂贵
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班是作用最强、最昂贵的抗血小板制剂，每注射1次需要600～1800美元。该类药物需与阿司匹林和肝素合用，静脉注射后几分钟内作用最强。依替巴肽和替罗非班可降低ACS患者急性心肌梗死和血管重建术发生率，高危病人(血清肌钙蛋白增高、缺血性ST段改变、正在发生的缺血)且入院后1～2天就接受PCI者，采用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂获益最大，依替巴肽和替罗非班总共使用48～72小时或直到术后12～24小时。
附表
总之，对于接受PCI者(或ACS患者)，究竟选择哪种抗血小板制剂，应根据临床和冠脉造影结果来判定，低危人群仅需使用阿司匹林和氯吡格雷，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂尽管很有效，但不能给低危病人带来更大益处。这对于病人和医院都是好消息：即病人可以接受口服抗血小板药物治疗，从而减少出血并发症，医院也可以采取更便宜的治疗方案。高危病人应该接受全部3种抗血小板制剂治疗。, 百拇医药