贫血、高热、脾大
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1 病历摘要
患儿女性，2岁。因面黄3个月，发热2周入院。3月前无明显诱因出现面部苍黄，口唇颜色变淡，渐加重，家长未予重视及治疗。2周前开始发热，体温39～40℃，热前伴寒战，在当地医院予青霉素、头孢菌素类抗感染治疗，无效。退热药应用有效，但不久体温又升至39℃以上，无咳嗽及吐泻，精神及食欲可。体检：发育正常，营养中等。重度贫血貌，全身浅表淋巴结不肿大。心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，两肺呼吸音清。腹部较膨隆，肝肋下1.0 cm,质软；脾肋下14 cm,质硬，神经系统未见异常。血常规检查：血红蛋白50 g/L，红细胞1.68×1012/L，白细胞1.5×109/L，血小板27×109/L，血沉50 mm/h；尿常规：蛋白(+～++)，白细胞(+)，红细胞偶见，颗粒管型少许；血总蛋白58.91 g/L，白蛋白22.9 g/L，球蛋白36.0 g/L；大便常规及肾功能正常；肝脾B超示脾脏增大，余未见异常；胸片示右下肺少许斑点状阴影，肺门淋巴结未见增大；疟原虫检查阴性；肥达反应阴性；血培养阴性；支原体抗体IgM阴性；骨髓检查：有核细胞增生活跃，粒红比值1∶1.67，粒系分叶核比例略低，余各阶段比例大致正常。红系晚幼阶段比例增高，余各阶段细胞比例大致正常。全片见巨核细胞32个，产板型1个，片中血小板少见。血片示有核细胞分类细胞数低，中性粒细胞胞质中颗粒增多、增粗，余细胞形态大致正常。红细胞大小欠一致，淡染区扩大，片中血小板点状少见。结论：(1)巨核细胞成熟障碍；(2)结合铁染色示缺铁伴感染表现；(3)未见疟原虫。入院后先后予以头孢菌素类、阿米卡星、环丙沙星等抗感染治疗，输红细胞悬液等支持疗法，病情不缓解，于入院第7天突然出现抽搐，两眼凝视上翻，四肢强直，静脉推注地西泮后抽搐止，但随即烦躁明显，很快呼吸、心跳停止，经抢救无效，死亡。
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2 讨论
杨筱医师(儿科)：根据患儿病史特点：贫血、发热、脾脏重度增大、血象三系减少，考虑：(1)感染性疾病；(2)血液系统疾病。予做血培养及肥达反应、疟原虫检查、支原体抗体、骨髓检查，均未见异常，故难作出明确诊断，需进一步检查。
时华医师(儿科)：根据发热、脾大、血象三系减少结合骨髓检查，应考虑造血系统恶性增生性疾病，应在下列疾病中鉴别：(1)白血病：从血象、骨髓象可排除急性白血病。根据患儿年龄较小、无淋巴结肿大及骨髓检查可排除霍奇金病。(2)组织细胞增生症X(现称Langerhans细胞增生症)：根据临床表现、胸部X线片、骨骼及骨髓检查均不支持该病。(3)骨髓增生异常综合征(MDS)：此症缺乏典型的临床表现，常有贫血，有时有感染或出血，部分病例有肝脾肿大。血象示全血细胞减少或任何一或二系细胞减少。骨髓增生活跃，三系或二系血细胞有显著的病态造血。从该患儿骨髓象可排除MDS。(4)骨髓纤维化：表现为贫血、血小板减少、感染、脾大等，骨髓穿刺“干抽”为其特点，经骨髓检查排除该病。(5)恶性组织细胞病(简称恶组)：本病为全细胞减少，周围血象中亦可见到恶性组织细胞。骨髓涂片找到异常网状细胞和(或)多核巨细胞做出诊断。本例骨髓象不典型，且未发现特异诊断依据，故难以确诊。
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陈贞祥医师(儿科)：患儿除考虑到造血系统恶性增生性疾病外，还应考虑到感染性疾病：(1)疟疾：表现为周期性发热、贫血、脾肿大，但婴幼儿可表现为不规则发热，该患儿查疟原虫阴性，基本可排除本病。(2)伤寒：婴幼儿伤寒表现不典型，但一般无重度贫血，且患儿查肥达反应阴性，用氨苄西林及环丙沙星治疗无效，故予排除。(3)雅克什综合征：为营养不良和感染同时存在，表现为重度贫血与髓外造血现象，突出特点为肝脾肿大，尤以脾大为主，白细胞数常明显增高，可达30×109/L以上，同时有发育营养低下表现，故该患儿可排除本病。(4)血吸虫病：晚期血吸虫病可表现为脾大、脾功能亢进、血象三系减少，结合该患儿年龄、未到过疫区(主要在长江中下游及长江以南十二个省、市、自治区)，予以排除。(5)除感染性疾病外，慢性淤血性脾肿大亦应考虑：本病主要由于门脉高压引起，临床特点为慢性进行性脾大、贫血、白细胞及血小板减少、消化道出血，但小儿一般状况较好。钡餐检查可显示食管静脉曲张。根据该患儿临床表现，似可排除。
李有祥医师(儿科)：结合该患儿症状、体征及实验室检查，恶性组织细胞病要考虑，此病来源于单核巨噬细胞系统，由于临床表现多种多样，分型复杂，误诊率高达60%～80%，仅靠临床资料难以确诊。骨髓检查为重要依据，但往往需要多部位、多次检查才能发现特征性改变。为明确诊断需再次骨髓穿刺。
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张帆医师(儿科)：结核感染也应考虑，在脾肿大的鉴别中提到脾大可以是结核病唯一的临床表现。但胸片无结核征象，可做结核菌素试验。另外，经详细询问患儿生活史，由于其父母在新疆打工，该患儿在新疆出生及生活至1岁半返回本地，应考虑有无当地地方性疾病及少见病。
蒋维检验师(蚌埠医学院附属医院检验科)：该患儿第二次骨髓检查报告示：有核细胞增生活跃，粒红比值减低(1.3∶1)，粒系细胞增生一般，红系细胞增生活跃，巨核细胞增生活跃，血小板减少。结论：查见利-杜小体。黑热病诊断明确。
李子美医师(儿科)：由于骨髓检查找到利-杜小体，黑热病诊断明确。本病由黑热病原虫(杜氏利什曼原虫)引起的慢性传染病，又称内脏利什曼病，白蛉为传播媒介。潜伏期多在6周～4个月，最短10天,最长1年半。主要表现为长期不规则发热、贫血及肝、脾、淋巴结肿大，尤以脾大为主。建国前本病是我国五大寄生虫病之一，广泛流行于长江以北许多地区，解放后由于大力开展防治工作，至1958年以来本病在内陆基本消灭，但在四川、新疆、内蒙部分地区仍较多。本病分为三型：(1)人源型。分布在平原地区，患者为主要传染源，以较大儿童和青壮年发病较多。(2)人犬共患型。分布在丘陵山区，病犬为主要传染源，以10岁以下儿童及婴儿发病较多。(3)野生动物源型。分布在新疆、内蒙的荒漠地区，野生动物为主要传染源，以幼儿发病较多。此型起病缓慢，但病情发展迅速。结合该患儿年龄、临床表现、生活史，应属于野生动物源型。本病基本病理变化是网状内皮细胞显著增生，脾脏肿大明显，后期可继发脾功能亢进，出现全血细胞下降。确诊依据必须查到利什曼原虫，骨髓穿刺阳性率在80%～90%,淋巴结穿刺阳性率较低，为46%～87%，脾脏穿刺阳性率很高，达90.6%～99.3%，但容易造成大出血，不轻易采用。本病易继发细菌感染，出现口腔炎及坏死性齿龈炎、走马疳。治疗特效药物是葡萄糖酸锑钠，如治疗及时，治愈率高达95%；如不及时治疗，常因抵抗力下降，并发其他疾病而死亡，病死率可高达90%以上。结合该患儿临床表现、死亡原因，考虑由于其全血细胞下降，血小板27×109/L，出现自发性颅内出血而死亡。本病需与伤寒、疟疾、结核、血吸虫病、慢性淤血性脾肿大等区别。
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管玉璋医师(儿科)：该患儿黑热病诊断明确。杜氏利什曼原虫在生活史中需两种不同的宿主。在人体网状内皮细胞寄生的是利-杜小体，在白蛉体内是前鞭毛体。人感染后可出现以下特点：(1)肝、脾、淋巴结肿大，尤以脾大明显。与网状内皮细胞显著增生有关。(2)血浆内白蛋白减少，球蛋白显著增高，出现白球比例倒置。白蛋白的减少与肝脏受损、合成减少及肾脏受损、白蛋白由尿排除有关。球蛋白增高与浆细胞大量增加有关。(3)全血细胞减少。主要由于继发脾功能亢进，血细胞在脾内遭到破坏所致，脾切除后血象可迅速好转。(4)可出现蛋白尿、血尿。可能由于患者肾小球发生淀粉样变性以及肾小球内有免疫复合物的沉积所致。(5)免疫功能受抑制。原因可能是由于原虫繁殖迅速，抗原过多，机体处于免疫无反应状态。
梁晓明医师(儿科)：患儿入院后体检即发现脾大越过脐部占据左侧半腹，质地硬，有重度贫血，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，按该病发展特点，病史可能已有半年多，家长未予注意。以上管医师所讲特点可以解释患儿的实验检查，与该病符合。应注意的是有些少见病虽一时难以确诊，但及时的对症处理亦很重要。
李子美医师(儿科)：通过本次病例讨论，我们认识到目前由于打工等流动人口的增加，故对疑难病例应考虑到地方病、少见病。同时需警惕在本地区已基本消灭的疾病死灰复燃。
作者简介：杨筱(1970-)，女，河南孟县人，住院医师., http://www.100md.com
患儿女性，2岁。因面黄3个月，发热2周入院。3月前无明显诱因出现面部苍黄，口唇颜色变淡，渐加重，家长未予重视及治疗。2周前开始发热，体温39～40℃，热前伴寒战，在当地医院予青霉素、头孢菌素类抗感染治疗，无效。退热药应用有效，但不久体温又升至39℃以上，无咳嗽及吐泻，精神及食欲可。体检：发育正常，营养中等。重度贫血貌，全身浅表淋巴结不肿大。心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，两肺呼吸音清。腹部较膨隆，肝肋下1.0 cm,质软；脾肋下14 cm,质硬，神经系统未见异常。血常规检查：血红蛋白50 g/L，红细胞1.68×1012/L，白细胞1.5×109/L，血小板27×109/L，血沉50 mm/h；尿常规：蛋白(+～++)，白细胞(+)，红细胞偶见，颗粒管型少许；血总蛋白58.91 g/L，白蛋白22.9 g/L，球蛋白36.0 g/L；大便常规及肾功能正常；肝脾B超示脾脏增大，余未见异常；胸片示右下肺少许斑点状阴影，肺门淋巴结未见增大；疟原虫检查阴性；肥达反应阴性；血培养阴性；支原体抗体IgM阴性；骨髓检查：有核细胞增生活跃，粒红比值1∶1.67，粒系分叶核比例略低，余各阶段比例大致正常。红系晚幼阶段比例增高，余各阶段细胞比例大致正常。全片见巨核细胞32个，产板型1个，片中血小板少见。血片示有核细胞分类细胞数低，中性粒细胞胞质中颗粒增多、增粗，余细胞形态大致正常。红细胞大小欠一致，淡染区扩大，片中血小板点状少见。结论：(1)巨核细胞成熟障碍；(2)结合铁染色示缺铁伴感染表现；(3)未见疟原虫。入院后先后予以头孢菌素类、阿米卡星、环丙沙星等抗感染治疗，输红细胞悬液等支持疗法，病情不缓解，于入院第7天突然出现抽搐，两眼凝视上翻，四肢强直，静脉推注地西泮后抽搐止，但随即烦躁明显，很快呼吸、心跳停止，经抢救无效，死亡。
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杨筱医师(儿科)：根据患儿病史特点：贫血、发热、脾脏重度增大、血象三系减少，考虑：(1)感染性疾病；(2)血液系统疾病。予做血培养及肥达反应、疟原虫检查、支原体抗体、骨髓检查，均未见异常，故难作出明确诊断，需进一步检查。
时华医师(儿科)：根据发热、脾大、血象三系减少结合骨髓检查，应考虑造血系统恶性增生性疾病，应在下列疾病中鉴别：(1)白血病：从血象、骨髓象可排除急性白血病。根据患儿年龄较小、无淋巴结肿大及骨髓检查可排除霍奇金病。(2)组织细胞增生症X(现称Langerhans细胞增生症)：根据临床表现、胸部X线片、骨骼及骨髓检查均不支持该病。(3)骨髓增生异常综合征(MDS)：此症缺乏典型的临床表现，常有贫血，有时有感染或出血，部分病例有肝脾肿大。血象示全血细胞减少或任何一或二系细胞减少。骨髓增生活跃，三系或二系血细胞有显著的病态造血。从该患儿骨髓象可排除MDS。(4)骨髓纤维化：表现为贫血、血小板减少、感染、脾大等，骨髓穿刺“干抽”为其特点，经骨髓检查排除该病。(5)恶性组织细胞病(简称恶组)：本病为全细胞减少，周围血象中亦可见到恶性组织细胞。骨髓涂片找到异常网状细胞和(或)多核巨细胞做出诊断。本例骨髓象不典型，且未发现特异诊断依据，故难以确诊。
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李有祥医师(儿科)：结合该患儿症状、体征及实验室检查，恶性组织细胞病要考虑，此病来源于单核巨噬细胞系统，由于临床表现多种多样，分型复杂，误诊率高达60%～80%，仅靠临床资料难以确诊。骨髓检查为重要依据，但往往需要多部位、多次检查才能发现特征性改变。为明确诊断需再次骨髓穿刺。
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张帆医师(儿科)：结核感染也应考虑，在脾肿大的鉴别中提到脾大可以是结核病唯一的临床表现。但胸片无结核征象，可做结核菌素试验。另外，经详细询问患儿生活史，由于其父母在新疆打工，该患儿在新疆出生及生活至1岁半返回本地，应考虑有无当地地方性疾病及少见病。
蒋维检验师(蚌埠医学院附属医院检验科)：该患儿第二次骨髓检查报告示：有核细胞增生活跃，粒红比值减低(1.3∶1)，粒系细胞增生一般，红系细胞增生活跃，巨核细胞增生活跃，血小板减少。结论：查见利-杜小体。黑热病诊断明确。
李子美医师(儿科)：由于骨髓检查找到利-杜小体，黑热病诊断明确。本病由黑热病原虫(杜氏利什曼原虫)引起的慢性传染病，又称内脏利什曼病，白蛉为传播媒介。潜伏期多在6周～4个月，最短10天,最长1年半。主要表现为长期不规则发热、贫血及肝、脾、淋巴结肿大，尤以脾大为主。建国前本病是我国五大寄生虫病之一，广泛流行于长江以北许多地区，解放后由于大力开展防治工作，至1958年以来本病在内陆基本消灭，但在四川、新疆、内蒙部分地区仍较多。本病分为三型：(1)人源型。分布在平原地区，患者为主要传染源，以较大儿童和青壮年发病较多。(2)人犬共患型。分布在丘陵山区，病犬为主要传染源，以10岁以下儿童及婴儿发病较多。(3)野生动物源型。分布在新疆、内蒙的荒漠地区，野生动物为主要传染源，以幼儿发病较多。此型起病缓慢，但病情发展迅速。结合该患儿年龄、临床表现、生活史，应属于野生动物源型。本病基本病理变化是网状内皮细胞显著增生，脾脏肿大明显，后期可继发脾功能亢进，出现全血细胞下降。确诊依据必须查到利什曼原虫，骨髓穿刺阳性率在80%～90%,淋巴结穿刺阳性率较低，为46%～87%，脾脏穿刺阳性率很高，达90.6%～99.3%，但容易造成大出血，不轻易采用。本病易继发细菌感染，出现口腔炎及坏死性齿龈炎、走马疳。治疗特效药物是葡萄糖酸锑钠，如治疗及时，治愈率高达95%；如不及时治疗，常因抵抗力下降，并发其他疾病而死亡，病死率可高达90%以上。结合该患儿临床表现、死亡原因，考虑由于其全血细胞下降，血小板27×109/L，出现自发性颅内出血而死亡。本病需与伤寒、疟疾、结核、血吸虫病、慢性淤血性脾肿大等区别。
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管玉璋医师(儿科)：该患儿黑热病诊断明确。杜氏利什曼原虫在生活史中需两种不同的宿主。在人体网状内皮细胞寄生的是利-杜小体，在白蛉体内是前鞭毛体。人感染后可出现以下特点：(1)肝、脾、淋巴结肿大，尤以脾大明显。与网状内皮细胞显著增生有关。(2)血浆内白蛋白减少，球蛋白显著增高，出现白球比例倒置。白蛋白的减少与肝脏受损、合成减少及肾脏受损、白蛋白由尿排除有关。球蛋白增高与浆细胞大量增加有关。(3)全血细胞减少。主要由于继发脾功能亢进，血细胞在脾内遭到破坏所致，脾切除后血象可迅速好转。(4)可出现蛋白尿、血尿。可能由于患者肾小球发生淀粉样变性以及肾小球内有免疫复合物的沉积所致。(5)免疫功能受抑制。原因可能是由于原虫繁殖迅速，抗原过多，机体处于免疫无反应状态。
梁晓明医师(儿科)：患儿入院后体检即发现脾大越过脐部占据左侧半腹，质地硬，有重度贫血，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，按该病发展特点，病史可能已有半年多，家长未予注意。以上管医师所讲特点可以解释患儿的实验检查，与该病符合。应注意的是有些少见病虽一时难以确诊，但及时的对症处理亦很重要。
李子美医师(儿科)：通过本次病例讨论，我们认识到目前由于打工等流动人口的增加，故对疑难病例应考虑到地方病、少见病。同时需警惕在本地区已基本消灭的疾病死灰复燃。
作者简介：杨筱(1970-)，女，河南孟县人，住院医师., http://www.100md.com