耳源性脑疝治愈1例
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王树纲1 鹿兴河2
耳源性脑疝绝大多数继发于耳源性脑脓肿，是脑脓肿最危险的并发症之一，死亡率高。我院1971年6月～1987年6月，共收治耳源性脑脓肿6例，其中1例并发脑疝幸喜治愈。现报道如下。
患者，男，27岁。因右耳反复流脓20余年，右耳疼20 d，头疼7 d，以“胆脂瘤型中耳炎并颅内感染”于1987年5月10日入院。入院第2 d行右耳乳突根治术，术中见乳突已自然根治，腔内充满胆脂瘤及脓液，天盖及乙状窦板完整，但骨质疏松易出血。凿开天盖，硬脑膜色淡红，无搏动，张力不大。术后第2 d 再次手术凿开乙状窦板，穿刺小脑及颞叶，未抽出脓液。入院第14 d中午，患者头疼明显加重，呕吐频繁，情绪不稳定，下午3时出现昏迷，T40.5℃，P 124次/min，R 44次/min，Bp 21/11 kPa，双侧瞳孔约5 mm，光反射消失。考虑脑脓肿并小脑幕切迹疝形成，在病人床头紧急行经乳突术腔脑穿刺术，以16号注射针头直接刺入颞叶，抽出脓液60 ml，以生理盐水冲洗术腔，插入导尿管以引流。管前端剪几个小孔，外端缝于头皮固定。于穿刺同时静脉加压注入20%甘露醇500 ml，5%碳酸氢钠250 ml，静注洛贝林3 mg，静滴洛贝林6 mg及氟美松15 mg。此后，以甘露醇及高渗糖静脉交替注入，患者于昏迷14 h后逐渐清醒。次日换药，引流管通畅，再次穿刺颞叶无脓，第3 d拔除引流管。患者病情逐渐好转，于6月13日治愈出院。
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讨论 脑疝的形成有一个过程，治疗开始得越早，成功的可能性也就越大。脑疝前期常表现为突然加重的头痛，频繁呕吐，烦躁不安，呼吸加快，血压升高及意识丧失等。脑脓肿的患者一但出现上述改变，就应着手抢救，如等到呼吸停止、瞳孔散大再开始抢救，将非常困难。
确定脑疝部位是手术治疗的必要前提。常见的耳源性脑疝有两种，即小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。小脑幕切迹疝的诊断特点是意识障碍出现较早且较常见。由于动眼神经受挤压，受压侧的瞳孔缩小或忽大忽小，可能出现肌张力增强或去大脑强直。枕骨大
孔疝的诊断特点是意识障碍出现较晚，常有枕项部剧烈疼痛，两侧瞳孔对称缩小至放大，升高的血压迅速下降，体温下降至正常以下；脑疝晚期出现呼吸不规则至呼吸停止，一侧瞳孔散大，两种脑疝可皆有。此外，脑疝前的症状和体征如提示为颞叶脓肿，继发的脑疝常为小脑幕切迹疝；如提示小脑脓肿，则枕骨大孔疝的可能性较大。
一旦发现脑疝的征兆，应立即采取措施降低颅内压。药物降压一般首选20%甘露醇或30%尿素快速静注，辅以肾上腺皮质激素，同时立即准备手术。
, 百拇医药
手术治疗是抢救脑疝的主要措施，应根据脑疝的部位选择适当的手术进路和手术方法。对于已经作乳突凿开的病人，应首先考虑经乳突术腔穿刺抽脓，情况危急时完全可以在病人床头进行，为了争分夺秒，甚至不必要严格消毒，如手边没有脑穿针也可用较粗的注射针或其它穿刺针代替。此术的优点是耳科医生熟悉局部解剖，较易寻找脓腔，两种脑疝可兼顾，孙化鲲(1986)治愈的脑疝皆用此法。
颅骨钻孔穿刺法的优点在于手术通过无感染区，穿刺方向和穿刺范围不受限制，常可发现经乳突穿刺法不能发现的脑脓肿，不失为一种快速有效的抢救方法。
对于小脑幕切迹疝尚可采用经眶穿刺减压术，但此术似有排脓不彻底，脓肿不易寻找之嫌，虽然如此，作为一种救急措施仍有使用价值。穿刺侧脑室放出部分脑脊液可暂时缓解高颅压，争得时间以利进一步手术治疗。需注意的是，如果我们穿刺到的脓肿经充分引流后脑疝反而加重，应想到多发性脓肿或脓肿壁厚不回缩的可能，必要时应请神经外科协助处理。郭泉(1984)认为，对小脑幕切迹疝早期可钻颅引流脓肿，晚期行脓肿摘除、颞下减压、疝还纳较为可靠。枕骨大孔疝早期行脓肿引流或摘除，晚期行枕下开颅摘除脓肿并咬除部分环椎椎弓，打开小脑延髓池行疝还纳效果较好。来长荣(1981)救治2例耳源性枕骨大孔疝的病人，皆先穿刺侧脑室前角放出部分脑脊液，自主呼吸恢复后再行开颅术摘除脓肿。另外，如不能确定脑疝部位，可先行侧脑室穿刺，钻颅探查。
, 百拇医药
抢救中。同时要注意纠正脑部血循环障碍和脑组织缺氧这两个关键问题，如使用冬眠低温疗法，气管内插管或气管切开术、吸氧等。呼吸停止应行人工呼吸并保持呼吸道通畅。
最后需要提及的是，对于任何一个疑及耳源性脑脓肿的病人，在施行乳突凿开或乳突根治术时打开天盖及乙状窦板确属必要，即便当时不进行脓肿探查，也为将来万一发生脑疝时的抢救提供了有利的条件。
1 山东省济南市第四人民医院耳鼻喉科(250031)
2 山东省茉芜钢铁总厂医院耳鼻喉科
(收稿 1997-07-05)
(编辑：李智兰)
临床耳鼻咽喉科杂志
LINCHUANG ER-BL-YANHOUKE ZAZHL
1998年 第12卷 第1期 No1Vo12.1998, 百拇医药
耳源性脑疝绝大多数继发于耳源性脑脓肿，是脑脓肿最危险的并发症之一，死亡率高。我院1971年6月～1987年6月，共收治耳源性脑脓肿6例，其中1例并发脑疝幸喜治愈。现报道如下。
患者，男，27岁。因右耳反复流脓20余年，右耳疼20 d，头疼7 d，以“胆脂瘤型中耳炎并颅内感染”于1987年5月10日入院。入院第2 d行右耳乳突根治术，术中见乳突已自然根治，腔内充满胆脂瘤及脓液，天盖及乙状窦板完整，但骨质疏松易出血。凿开天盖，硬脑膜色淡红，无搏动，张力不大。术后第2 d 再次手术凿开乙状窦板，穿刺小脑及颞叶，未抽出脓液。入院第14 d中午，患者头疼明显加重，呕吐频繁，情绪不稳定，下午3时出现昏迷，T40.5℃，P 124次/min，R 44次/min，Bp 21/11 kPa，双侧瞳孔约5 mm，光反射消失。考虑脑脓肿并小脑幕切迹疝形成，在病人床头紧急行经乳突术腔脑穿刺术，以16号注射针头直接刺入颞叶，抽出脓液60 ml，以生理盐水冲洗术腔，插入导尿管以引流。管前端剪几个小孔，外端缝于头皮固定。于穿刺同时静脉加压注入20%甘露醇500 ml，5%碳酸氢钠250 ml，静注洛贝林3 mg，静滴洛贝林6 mg及氟美松15 mg。此后，以甘露醇及高渗糖静脉交替注入，患者于昏迷14 h后逐渐清醒。次日换药，引流管通畅，再次穿刺颞叶无脓，第3 d拔除引流管。患者病情逐渐好转，于6月13日治愈出院。
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讨论 脑疝的形成有一个过程，治疗开始得越早，成功的可能性也就越大。脑疝前期常表现为突然加重的头痛，频繁呕吐，烦躁不安，呼吸加快，血压升高及意识丧失等。脑脓肿的患者一但出现上述改变，就应着手抢救，如等到呼吸停止、瞳孔散大再开始抢救，将非常困难。
确定脑疝部位是手术治疗的必要前提。常见的耳源性脑疝有两种，即小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。小脑幕切迹疝的诊断特点是意识障碍出现较早且较常见。由于动眼神经受挤压，受压侧的瞳孔缩小或忽大忽小，可能出现肌张力增强或去大脑强直。枕骨大
孔疝的诊断特点是意识障碍出现较晚，常有枕项部剧烈疼痛，两侧瞳孔对称缩小至放大，升高的血压迅速下降，体温下降至正常以下；脑疝晚期出现呼吸不规则至呼吸停止，一侧瞳孔散大，两种脑疝可皆有。此外，脑疝前的症状和体征如提示为颞叶脓肿，继发的脑疝常为小脑幕切迹疝；如提示小脑脓肿，则枕骨大孔疝的可能性较大。
一旦发现脑疝的征兆，应立即采取措施降低颅内压。药物降压一般首选20%甘露醇或30%尿素快速静注，辅以肾上腺皮质激素，同时立即准备手术。
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手术治疗是抢救脑疝的主要措施，应根据脑疝的部位选择适当的手术进路和手术方法。对于已经作乳突凿开的病人，应首先考虑经乳突术腔穿刺抽脓，情况危急时完全可以在病人床头进行，为了争分夺秒，甚至不必要严格消毒，如手边没有脑穿针也可用较粗的注射针或其它穿刺针代替。此术的优点是耳科医生熟悉局部解剖，较易寻找脓腔，两种脑疝可兼顾，孙化鲲(1986)治愈的脑疝皆用此法。
颅骨钻孔穿刺法的优点在于手术通过无感染区，穿刺方向和穿刺范围不受限制，常可发现经乳突穿刺法不能发现的脑脓肿，不失为一种快速有效的抢救方法。
对于小脑幕切迹疝尚可采用经眶穿刺减压术，但此术似有排脓不彻底，脓肿不易寻找之嫌，虽然如此，作为一种救急措施仍有使用价值。穿刺侧脑室放出部分脑脊液可暂时缓解高颅压，争得时间以利进一步手术治疗。需注意的是，如果我们穿刺到的脓肿经充分引流后脑疝反而加重，应想到多发性脓肿或脓肿壁厚不回缩的可能，必要时应请神经外科协助处理。郭泉(1984)认为，对小脑幕切迹疝早期可钻颅引流脓肿，晚期行脓肿摘除、颞下减压、疝还纳较为可靠。枕骨大孔疝早期行脓肿引流或摘除，晚期行枕下开颅摘除脓肿并咬除部分环椎椎弓，打开小脑延髓池行疝还纳效果较好。来长荣(1981)救治2例耳源性枕骨大孔疝的病人，皆先穿刺侧脑室前角放出部分脑脊液，自主呼吸恢复后再行开颅术摘除脓肿。另外，如不能确定脑疝部位，可先行侧脑室穿刺，钻颅探查。
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抢救中。同时要注意纠正脑部血循环障碍和脑组织缺氧这两个关键问题，如使用冬眠低温疗法，气管内插管或气管切开术、吸氧等。呼吸停止应行人工呼吸并保持呼吸道通畅。
最后需要提及的是，对于任何一个疑及耳源性脑脓肿的病人，在施行乳突凿开或乳突根治术时打开天盖及乙状窦板确属必要，即便当时不进行脓肿探查，也为将来万一发生脑疝时的抢救提供了有利的条件。
1 山东省济南市第四人民医院耳鼻喉科(250031)
2 山东省茉芜钢铁总厂医院耳鼻喉科
(收稿 1997-07-05)
(编辑：李智兰)
临床耳鼻咽喉科杂志
LINCHUANG ER-BL-YANHOUKE ZAZHL
1998年 第12卷 第1期 No1Vo12.1998, 百拇医药