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中国医学论坛报
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病历摘要
患儿，男，10岁。入院前2年半无明显诱因出现发热伴腹痛，体温波动在38℃左右，无规律，腹痛部位为脐周，呈阵发性，最长持续时间30分钟左右，最短数分钟，自觉能忍受，不伴有腹泻、呕吐。1个月后在当地诊断为“阑尾炎”予以手术切除阑尾。但术后患儿仍间断发热，腹痛以进餐后及夜间明显，同时出现反复的口腔溃疡。在外院先后诊断为伤寒、败血症、类风湿等，给予多种抗生素治疗，但其发热、腹痛症状无缓解，为进一步诊治来我院就诊。发病以来，患儿消瘦、食欲差，近半年偶有呕吐，大便规律， 1～2次/日，外观稀，无脓血。无皮疹、关节痛等不适。
入院查体 体重22 kg，身高126 cm，BP、P、R均正常。发育营养欠佳，面色白，全身皮肤未见黄染、皮疹和出血点，颈部可及数个蚕豆大小淋巴结，咽隐窝及颊部口腔黏膜可见较多溃疡；心肺未见异常；腹部平坦，右下腹麦氏点可见长约3 cm的手术瘢痕，脐周轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢及神经系统检查未见异常。
既往史及家族史 智力体力同正常同龄儿，否认家族类似疾病史。
实验室检查 血常规 WBC 14.9×109/L，N 74.3%，L 21.3%，M 4.4%；RBC 3.24×1012/L；Hb 10.8 g/L，PLT 445×109/L。尿常规：蛋白(±) WBC 0～1/HP，其余正常。便常规 RBC 0～1/HP，潜血(±)，虫卵(-)；
肝肾功能、心肌酶正常；血沉(ESR) 50 mm/1h ，70 mm/2h；抗溶血素O (-)；CRP 42.1 g/L；总蛋白44 g/L，白蛋白29 g/L，球蛋白31 g/L，白/球比值：0.9；蛋白电泳：α2球蛋白升高；抗核抗体(ANA) (-)，类风湿因子(-)， 核周型-抗中性粒细胞抗体(C-ANCA)(+)，胞浆型(P)-ANCA(-) ；人合胞体病毒(HSV)、EB、巨细胞病毒(CMV)、肠道病毒抗体(-)；HIV(-)；肥达反应(-)；CD系列正常，免疫球蛋白IgG升高；骨髓像正常；血及尿便培养(-)；PPD(-)，X线胸片未见异常；
胃肠钡剂造影：末段回肠、回盲部及升结肠形态不规则，黏膜粗糙，管腔狭窄，肠壁僵硬固定(见图1)；胃镜：十二指肠黏膜多发糜烂伴结节状增生；结肠镜：末端回肠黏膜不规则裂隙状溃疡，多发炎性息肉，部分黏膜呈卵石样改变；末段回肠活检标本病理报告：肠黏膜固有层底部、黏膜下层以及肌层大量淋巴细胞聚集，呈结节状，中心未见干酪样坏死物质，并可见深达肌层的裂隙状溃疡(见图2)。
图1. 全消化道造影显示，回盲部及升结肠肠管黏膜粗糙，管腔狭窄，肠壁僵硬，回盲部无正常充盈结构。
图2. 回肠末段活检标本病理：可见深达肌层的裂隙状溃疡。
病例讨论
本病例具有以下特点：(1)学龄儿童；(2)病史迁延反复；(3)以反复发热伴腹痛为主要特点，有消瘦以及慢性口腔溃疡史；(4)查体：发育营养状态较差，口腔有溃疡，腹部轻压痛；(5)血液检查：反复多次末梢血检查均发现白细胞升高、贫血以及血小板升高，血沉增快，低白蛋白血症；病毒学检查及细菌学检查均阴性，骨髓正常。(6)影像学及消化内镜检查发现，十二指肠及末端回肠以跳跃式分布的炎性病灶、破坏增殖性病灶并存为特点；(7)活检病理可见淋巴细胞浸润。最终诊断：克罗恩病(Crohn＇s Disease CD)。
CD是一种原因不明的肠道非特异性慢性炎性病变，由于其与溃疡性结肠炎(UC)在发病机制、临床表现、诊断方法以及治疗手段上有许多相似之处，所以两者又统称为炎性肠病(IBD)。
CD多见于成人，欧美人多发，北欧成人CD发病率为每年4～10/10万，患病率在40 ～100/10万左右。既往人们一直认为儿童CD发病率较低，但近年来人们已经认识到CD可以在任何年龄组发病。英国学者报告，1998年儿童CD发病率为5.2/10万，北美是3.5/10万，与成人已经接近。但由于对儿童CD的临床表现多样性认识不足，与成人CD相比，国内外儿童CD诊断滞后及治疗水平偏低的现象均非常普遍。
近年来，国外有学者报告，有25%～30%的CD以及20%的UC发病年龄在20岁以前，有4%的IBD病人是在5岁以前发病。我院1992-2002年53例IBD患儿的总结资料显示，有27%的CD和45%的UC在6岁以内发病，最小发病年龄分别为3岁(CD)和4个月(UC)，这与国外资料一致，提示国内对儿童尤其是婴幼儿IBD要特别给予重视。国外报道15%～20%的病人有IBD家族史，尤其是5岁以前发病的患儿，阳性率更高达56%，但国内IBD儿童阳性家族史并不多见，我院53例IBD中仅1例有阳性家族史。
CD的临床表现取决于病变的部位和范围， 病变可以累及从口腔到直肠消化道的任何部位，国外报道50%～70%的CD病变累及远端回肠以及回盲部，50%的病人累及近端结肠，30%～40%的病人累及胃，病变呈跳跃式分布。而我院总结的资料显示，所有CD患儿病变均累及回肠末段和回盲部，其次为近段结肠(46%)、十二指肠(15%)、远端结肠(12%)、胃(8.5%)、直肠(4%)。临床症状以腹痛最常见，部位为脐周或右下腹，性质多为绞痛及饭后疼痛，多由于小肠或回盲部病变造成，常伴有恶心呕吐。其次是腹泻，既可以是由于小肠病变造成的水泻，也可以是因结肠受累造成的黏液脓血便。肠道病变加重时可以出现一些外科并发症，如肠梗阻、消化道大出血、内瘘等。有些CD病人甚至是以急腹症作为首发症状。国外报道CD肛裂、肛周脓肿发生率较高，但在国内成年病人报道以及我们观察的CD病儿中均少见。
CD病人肠道外表现较多，儿童更为突出，这也是儿童CD诊断延迟的原因之一。肠道外表现有发热、生长发育障碍、口腔溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、关节炎、前色素膜炎、关节炎、强直性脊柱炎、肝胆系统损害、血栓性疾病、胰腺炎、肾结石等。发热最为常见，儿科病人常以发热原因待查而被收入院；发育延迟以及营养障碍是儿童CD另一个突出的表现，因为表现隐匿而常被忽视，其主要原因有长期摄入不足以及小肠黏膜病变造成的吸收不良、激素的使用以及内分泌紊乱等。有人报告，与正常儿童相比，CD患儿的血浆胰岛素样生长因子(IGF)-1水平下降，这可能是影响CD患儿正常生长曲线的一个重要原因；国外报告儿童CD发育营养障碍的发生率在30%～40%，我们总结的资料显示国内患儿的发生率更高(62%)。
影像学检查、消化内镜、病理学资料是诊断CD的必要手段，典型表现为肠管阶段性狭窄、僵硬、纵行裂隙状溃疡、卵石样改变等。病理检查可以发现裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜层及固有层淋巴细胞聚集，在手术切除标本上还可见肠壁全层炎症。儿童病程较成人短，所以典型的非干酪性肉芽肿的发生率并不高。
国外报道CD平均确诊时间为47周，我院资料也显示CD患儿的平均确诊时间为50周，远远高于一般常见疾病。诊断滞后主要原因为儿童IBD早期症状常较隐匿、无特异性，而且消化道外症状更突出，因而给诊断带来困难。根据国外资料以及我们的临床体会，建议诊断方面需要注意以下几方面：首先是注重家族史以及生长发育史，国外报道部分患儿在消化道症状出现前即已经有发育营养障碍；其次体格检查要特别注意生长发育指标如身高体重、生长速率、骨龄等，口腔、肛门直肠的检查也很重要；初步检验应包括血象、ESR、CRP、血浆白蛋白等，可以考虑将这些项目作为筛查实验，如发现这些指标持续增高，再结合临床症状，就要对患儿进行特异性检查，包括消化道造影、消化内镜等。实验室检查中比较有特异性的是ANCA，本例患儿即为阳性。国外报道ANCA阳性率CD为19%，UC为70%。因本病是一个慢性、渐进性疾病，对高度疑似的患者进行消化道造影和内镜的动态观察随诊十分必要。
临床上CD 误诊最常见，从我们总结的资料发现，误诊疾病主要有阑尾炎、肠梗阻、痢疾、肠蛔虫症、肠痉挛、腹膜炎、结缔组织病、肠系膜上动脉压迫综合征、肠重复畸形、伤寒等； 临床上不漏诊的同时也要注意与肠结核、小肠淋巴瘤等疾病进行必要的鉴别。另外CD与UC在临床表现、实验室检查、包括病变部位都有重叠之处，有时不易鉴别。一般临床上CD患儿发热、腹痛的症状更突出，而UC以腹泻、便血为主。CD虽然也可以侵犯结肠，但同时多存在回肠末段以及回盲部病变；UC病变以结肠为主，好发部位是直肠，虽然也可以逐渐向上蔓延，出现倒灌性回肠炎，但其结肠病变是连续性的。病理检查CD以破坏和慢性增生改变并存为主要特点，病变呈跳跃分布；UC病理改变以急性炎症和渗出改变为主。
CD的治疗除了要控制发作、维持缓解、改善生活质量外，对于儿童还要注意促进其生长发育，营养支持疗法非常重要。多数胃肠专家建议轻中度的病人可以仅予水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)或5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂以及对症治疗，重度病人可以考虑加用激素和免疫抑制剂。单纯手术效果差，建议只在出现大出血、肠狭窄等并发症以及药物治疗无效的情况下才考虑手术。但有学者报告手术切除病灶后予以5-ASA或免疫抑制剂治疗可以明显减少肠道并发症、降低复发率。其他治疗还应包括抗生素、胃肠营养、微生态制剂等。国内系统治疗儿童IBD的经验还不多，疗效也不令人满意。我们的资料显示，CD患儿住院期间症状缓解率仅有58%，长期治疗效果由于缺乏随访资料尚无法判断。
目前国内儿童IBD的诊断和治疗还存在许多问题，首先临床上一直沿用成人标准诊断儿童IBD，该标准是否适合儿科还值得研究；其次针对早期缺乏典型胃肠道症状，而以发热、生长发育障碍等全身症状为主要表现的患儿，如何加强随访、定期进行检查，及早发现胃肠病灶，以提高疾病诊断水平，是一个非常关键的问题；另外，国外已经制定了一个儿童CD活动指数PCDAI ，在临床用于判断疾病活动性、严重性、评价疗效十分重要，国内还没有使用，这方面工作应予以加强。最后，由于IBD是一个需要长期治疗的慢性疾病，因此对儿童IBD制定系统合理的长期综合治疗方案并加强管理非常重要，这不但需要消化专业的儿科医师和成人医师互相合作，家长和患儿的配合也至关重要。