支气管扩张病人标准护理计划
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2004年4月19日
支气管扩张(简称支扩)是由于支气壁受损坏而形成不可逆性的管腔扩张和变形，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，是常见的慢性支气管化脓性疾病。临床主要表现为慢性咳嗽，伴大量脓痰和反复间断咯血。其痰液静止后常分三层，即上层为泡沫，中层为浆液或粘液，下层为脓液及坏死性物质等。其治疗原则主要是控制呼吸道反复感染，促进痰液引流以及有效有的抗菌药物的使用。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③睡眠型态紊乱；④恐惧；⑤有室息的危险；⑥潜在的并发症--咯血或再咯血。
1、清理呼吸道无效
[相关因素]
支气管感染、阻塞或分泌物增多。
疲乏或咳嗽无力等。
[主要表现]
干咳，咳痰不出。
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咳半声嗽，中途停止，喉头有痰鸣音。
呼吸音异常，出现罗音、鼾音(笛音)、湿罗音等，呼吸的频率、节律和深度不正常，呼吸增快，有时出现紫绀或气促等。
[护理目标]
痰液变稀容易咳出。
呼吸道维持通畅，分泌物潴留量减少或无分泌物潴留。
能正确地进行有效咳嗽和体位引流。
[护理措施]
对相关因素进行正确评估。
不能维持合适的体位。
无效的咳嗽。
, 百拇医药
痰液粘稠(感染、脱水)。
疲乏、无力，嗜睡。
慢性的、难以缓解的咳嗽。
2、除或减少相关因素：
(1)指导病人保持合适体位，使其有利于痰的排出。
(2)对于无效咳嗽者，指导病人用合适的方法进行咳嗽，如让病人进行深而慢的呼吸；用隔肌进行呼吸；屏住呼吸3-5s，然后通过口，慢慢地呼气且尽可能呼尽，第二次吸气时，屏住呼吸然后用力从胸部咳出，进行两次短促而有力的咳嗽。
(3)痰液粘稠者让病人保持充分水的摄入(如果病人没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达2000-3000ml)；保持病室空气新鲜和有足够的湿度。
(4)对于疲劳、虚弱或嗜睡者，有计划地安排其休息和治疗，必要时刺激病人，促进呼吸和痰液排出。
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(5)对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最低程度(如灰尘，过敏源)；让病人的休息不受中断；按医嘱给予镇咳药，祛痰药；通过湿润缓解粘膜刺激。
使用一次性痰杯，并及时倾倒痰液。
指导病人采取不同的体位引流，让病变部位处于高位，使痰液顺流至气管，间歇做深呼吸后用力咳嗽；同时由外向内，由下向上轻拍背部，以利引流，每日2-4次，每次15-30min。如果引流过程中出现咯血、头晕、紫绀、疲劳等，应及时停止。
鼓励病人下床活动，以利痰液排出。
遵医嘱使用抗生素和酶制剂雾化吸入稀释痰液，控制炎症，促进痰液排出。
[重点评价]
呼吸道是否保持通畅。病人自述痰易咳出，痰量减少或消失。
, 百拇医药
咳嗽不适是否减轻。
栓查肺部罗音是否减轻或消失 。
病人能否正确进行体位引流。
气体交换受损
[相关因素]
肺部及支气管感染、阻塞致通气灌住不平衡。
支气管管腔扩张变形致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍。
[主要表现]
轻微活动即感呼吸困难或呼吸争促。
烦燥不安、活动无耐力、出现紫绀。
血气分析：动脉血氧分压下降，二氧化碳分压上升，氧饱和度下降。
, 百拇医药
[护理目标]
呼吸困难程度减轻或呼吸平稳。
[护理措施]
给病人有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。
遵医嘱给予吸氧，一般2-3l/min，浓度为30%-35%，同时保持输氧装置通畅。
监测动脉血气分析。
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物：
教会合适的咳嗽方法。
指导病人练习咳嗽方法，每日4次。饭前半小时及睡觉前进行，每次约15min。
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使用蒸气吸入或体位引流，并协助病人翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。
鼓励病人有意识地使用呼吸技术(包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸)，以增加肺活量。
根据病人耐受程度逐渐增加肺活量，以保持肺功能。
劝病人戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。
[重点评价]
病人呼吸型态的改变。
动脉血气分析值的变化情况。
眠型态紊乱
夜间咳嗽频繁，呼吸急促。
烦躁，焦虑。
, 百拇医药
由于分泌物潴留，平卧时肺活量减少以及入睡时气管阻力增加。
[主要表现]
夜间咳嗽频繁难以入睡，辗转反侧或难以维持睡眠状态，轻微响声就被吵醒。
白天疲乏无力，昏昏欲睡，打哈欠。
[护理目标]
观察病人日常的睡眠型态。
提供有助于病人入睡的环境：
尽量安置在病人少或病种相同的病人房间。
保持周围环境的安静，做到四轻(走路轻、操作轻、说话轻、移物轻)。
睡眠前，护士协助关闭门窗，放下窗帘。
, 百拇医药
保持室内温度适宜，被子厚薄适中。
指导病人采取促进自己入睡的方式，如睡前泡脚、看书报、听轻音乐等。
有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。
缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道因分泌物受阻。
限制午饭后的饮水量，减少夜尿次数。
必要时睡前遵医嘱使用消炎、止咳、祛痰药，减少咳嗽对睡眠的影响。
[重点评价]
记录病人的睡眠状况是否有改变。
病人是否需要辅助睡眠。
, 百拇医药
病人白天精神是否饱满。
恐惧
[相关因素]
咯血或担心再次咯血。
进一步检查及其结果感到不安和害怕。
[主要表现]
病人一旦咯血精神特别紧张 。
不愿继续进行检查。
[护理目标]
病人无紧张、恐惧情绪，或恐惧程度减轻。
[护理措施]
, 百拇医药 安慰病人，进行必要的解释和心理护理，消除其担心、害怕等不良绪，使之配合治疗。
咯血污染的衣物应及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。
做好各项检查，治疗前的宣教工作，取得病人配合。
介绍有关疾病和自我护理方面的知识，并帮助病人结识性格开朗的病友，鼓励同种疾病病人之间进行交流，特别是请治疗效果好的病友进行现身说教。
大咯血时绝对卧床休息，且头偏向一侧，以免发生窒息。
大咯血时积极配合医生进行抢救和治疗，并以良好的服务态度和熟练的操作技术取得病人的信任，增加其对疾病治疗的信心。
介绍及指导开门见山人使用放松的技巧，如缓慢深呼吸、听轻音乐、练气功等。
, 百拇医药
[重点评价]
病人的心理感受和表现。
病人的精神状况和心情。
有窒息的危险
[相关因素]
身体虚弱，无力，呼吸道分泌物排出来困难。
急性大咯血。
[主要表现]
病人表情紧张，惊恐，大汗淋漓。
紫绀、抽搐。
呼吸音减弱或消失。
痰稠且多咳不出。
, 百拇医药
[护理目标]
病人未发生窒息。
[护理措施]
密切观察病情变化，及时预见，及时处理：
加强巡视，警惕窒息的各种症状，如胸闷、气急、呼吸困难、咯血不畅、喉头有痰鸣音、出现紫绀、出冷汗、突然坐起、瞠口结舌、血从口中喷出、喷射性大咯血突然停止等。
密切观察呼吸运动、呼吸音、意识状态、紫绀等的变化，并测血压、膊搏、呼吸、神志、瞳孔，每1-4hl次。
指导病人预防窒息的发生：
让病人采取患侧卧位，若出血部位不明确，则取平卧位，头偏向一侧，大咯血时专人护理。
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嘱病人当感知喉头有血或发痒时，轻轻地将血咳出，既不能太用力也不要屏住呼吸。
准备好抢救物品，如吸引器、氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰管、止血药、呼吸兴奋剂等。
如果发现病人有咯血、窒息现象，如胸闷、气急、紫绀、烦躁、神色紧张、面色苍白、出冷汗、突然坐起等，应立即通知医生，并让病人侧卧采取头低脚高位，必要时迅速抱起其双脚呈倒立位。使上半身向下与地面呈45℃-90℃的角度，托起头部向背屈，撬开牙关。清除口腔内血液血块和谈液，轻拍背部，以利血块、稠痰咯出。无效时，可直接用吸痰管抽吸或行气管插管和气管切开，保持呼吸道能畅。
迅速遵医嘱给予垂体后叶素收缩血管，必要时予以镇咳、镇静剂，并仔细观察用药后反应及副作用。
[重点评价]
有无窒息的表现，如胸闷、气急、紫绀、呼吸困难。
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潜在并发症--咯血或再咯血
[相关因素]
原发疾病导致支气管扩张变形、肺部感染。
慢性肺病致肺静脉压升高，支气管粘膜下静脉曲张、破裂。
支气管及肺血管受损。
[主要表现]
胸闷，喉痒，咳嗽，咳血痰或咯鲜血并伴血块。
咯血少，每日1-2次，血丝痰，多是在短期内咯血不止(咯血量24h内少于100ml为小量咯血，血量在100-500ml为中量咯血，小于500ml或一次咯血大于300ml，为大量咯血)。
大咯血时病人紧张不安，血压下降，贫血，肺呼吸音减低或出现湿罗音。
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有时伴有窒息、休克、肺部感染、肺不张。
[护理目标]
无咯血或再咯血发生。血压、脉搏、呼吸正常。
[护理目标]
按医嘱应用收缩血管药，如脑垂体后叶素。
备齐抢救用物及抢救药品。
密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。
呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。
咯血停止后可给予口腔护理，清除周围血迹，无异常可给予温或凉的流质饮食，保持大便通畅。
根据需要做好输血准备。
忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料。
大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半流质饮食。
[重点评价]
有无咯血征象。
监测血压、脉搏、呼吸、神态及全身状况。
止血效果及药物反应。, 百拇医药
1、清理呼吸道无效
[相关因素]
支气管感染、阻塞或分泌物增多。
疲乏或咳嗽无力等。
[主要表现]
干咳，咳痰不出。
, http://www.100md.com
咳半声嗽，中途停止，喉头有痰鸣音。
呼吸音异常，出现罗音、鼾音(笛音)、湿罗音等，呼吸的频率、节律和深度不正常，呼吸增快，有时出现紫绀或气促等。
[护理目标]
痰液变稀容易咳出。
呼吸道维持通畅，分泌物潴留量减少或无分泌物潴留。
能正确地进行有效咳嗽和体位引流。
[护理措施]
对相关因素进行正确评估。
不能维持合适的体位。
无效的咳嗽。
, 百拇医药
痰液粘稠(感染、脱水)。
疲乏、无力，嗜睡。
慢性的、难以缓解的咳嗽。
2、除或减少相关因素：
(1)指导病人保持合适体位，使其有利于痰的排出。
(2)对于无效咳嗽者，指导病人用合适的方法进行咳嗽，如让病人进行深而慢的呼吸；用隔肌进行呼吸；屏住呼吸3-5s，然后通过口，慢慢地呼气且尽可能呼尽，第二次吸气时，屏住呼吸然后用力从胸部咳出，进行两次短促而有力的咳嗽。
(3)痰液粘稠者让病人保持充分水的摄入(如果病人没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达2000-3000ml)；保持病室空气新鲜和有足够的湿度。
(4)对于疲劳、虚弱或嗜睡者，有计划地安排其休息和治疗，必要时刺激病人，促进呼吸和痰液排出。
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(5)对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最低程度(如灰尘，过敏源)；让病人的休息不受中断；按医嘱给予镇咳药，祛痰药；通过湿润缓解粘膜刺激。
使用一次性痰杯，并及时倾倒痰液。
指导病人采取不同的体位引流，让病变部位处于高位，使痰液顺流至气管，间歇做深呼吸后用力咳嗽；同时由外向内，由下向上轻拍背部，以利引流，每日2-4次，每次15-30min。如果引流过程中出现咯血、头晕、紫绀、疲劳等，应及时停止。
鼓励病人下床活动，以利痰液排出。
遵医嘱使用抗生素和酶制剂雾化吸入稀释痰液，控制炎症，促进痰液排出。
[重点评价]
呼吸道是否保持通畅。病人自述痰易咳出，痰量减少或消失。
, 百拇医药
咳嗽不适是否减轻。
栓查肺部罗音是否减轻或消失 。
病人能否正确进行体位引流。
气体交换受损
[相关因素]
肺部及支气管感染、阻塞致通气灌住不平衡。
支气管管腔扩张变形致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍。
[主要表现]
轻微活动即感呼吸困难或呼吸争促。
烦燥不安、活动无耐力、出现紫绀。
血气分析：动脉血氧分压下降，二氧化碳分压上升，氧饱和度下降。
, 百拇医药
[护理目标]
呼吸困难程度减轻或呼吸平稳。
[护理措施]
给病人有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。
遵医嘱给予吸氧，一般2-3l/min，浓度为30%-35%，同时保持输氧装置通畅。
监测动脉血气分析。
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物：
教会合适的咳嗽方法。
指导病人练习咳嗽方法，每日4次。饭前半小时及睡觉前进行，每次约15min。
, http://www.100md.com
使用蒸气吸入或体位引流，并协助病人翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。
鼓励病人有意识地使用呼吸技术(包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸)，以增加肺活量。
根据病人耐受程度逐渐增加肺活量，以保持肺功能。
劝病人戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。
[重点评价]
病人呼吸型态的改变。
动脉血气分析值的变化情况。
眠型态紊乱
夜间咳嗽频繁，呼吸急促。
烦躁，焦虑。
, 百拇医药
由于分泌物潴留，平卧时肺活量减少以及入睡时气管阻力增加。
[主要表现]
夜间咳嗽频繁难以入睡，辗转反侧或难以维持睡眠状态，轻微响声就被吵醒。
白天疲乏无力，昏昏欲睡，打哈欠。
[护理目标]
观察病人日常的睡眠型态。
提供有助于病人入睡的环境：
尽量安置在病人少或病种相同的病人房间。
保持周围环境的安静，做到四轻(走路轻、操作轻、说话轻、移物轻)。
睡眠前，护士协助关闭门窗，放下窗帘。
, 百拇医药
保持室内温度适宜，被子厚薄适中。
指导病人采取促进自己入睡的方式，如睡前泡脚、看书报、听轻音乐等。
有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。
缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道因分泌物受阻。
限制午饭后的饮水量，减少夜尿次数。
必要时睡前遵医嘱使用消炎、止咳、祛痰药，减少咳嗽对睡眠的影响。
[重点评价]
记录病人的睡眠状况是否有改变。
病人是否需要辅助睡眠。
, 百拇医药
病人白天精神是否饱满。
恐惧
[相关因素]
咯血或担心再次咯血。
进一步检查及其结果感到不安和害怕。
[主要表现]
病人一旦咯血精神特别紧张 。
不愿继续进行检查。
[护理目标]
病人无紧张、恐惧情绪，或恐惧程度减轻。
[护理措施]
, 百拇医药 安慰病人，进行必要的解释和心理护理，消除其担心、害怕等不良绪，使之配合治疗。
咯血污染的衣物应及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。
做好各项检查，治疗前的宣教工作，取得病人配合。
介绍有关疾病和自我护理方面的知识，并帮助病人结识性格开朗的病友，鼓励同种疾病病人之间进行交流，特别是请治疗效果好的病友进行现身说教。
大咯血时绝对卧床休息，且头偏向一侧，以免发生窒息。
大咯血时积极配合医生进行抢救和治疗，并以良好的服务态度和熟练的操作技术取得病人的信任，增加其对疾病治疗的信心。
介绍及指导开门见山人使用放松的技巧，如缓慢深呼吸、听轻音乐、练气功等。
, 百拇医药
[重点评价]
病人的心理感受和表现。
病人的精神状况和心情。
有窒息的危险
[相关因素]
身体虚弱，无力，呼吸道分泌物排出来困难。
急性大咯血。
[主要表现]
病人表情紧张，惊恐，大汗淋漓。
紫绀、抽搐。
呼吸音减弱或消失。
痰稠且多咳不出。
, 百拇医药
[护理目标]
病人未发生窒息。
[护理措施]
密切观察病情变化，及时预见，及时处理：
加强巡视，警惕窒息的各种症状，如胸闷、气急、呼吸困难、咯血不畅、喉头有痰鸣音、出现紫绀、出冷汗、突然坐起、瞠口结舌、血从口中喷出、喷射性大咯血突然停止等。
密切观察呼吸运动、呼吸音、意识状态、紫绀等的变化，并测血压、膊搏、呼吸、神志、瞳孔，每1-4hl次。
指导病人预防窒息的发生：
让病人采取患侧卧位，若出血部位不明确，则取平卧位，头偏向一侧，大咯血时专人护理。
, http://www.100md.com
嘱病人当感知喉头有血或发痒时，轻轻地将血咳出，既不能太用力也不要屏住呼吸。
准备好抢救物品，如吸引器、氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰管、止血药、呼吸兴奋剂等。
如果发现病人有咯血、窒息现象，如胸闷、气急、紫绀、烦躁、神色紧张、面色苍白、出冷汗、突然坐起等，应立即通知医生，并让病人侧卧采取头低脚高位，必要时迅速抱起其双脚呈倒立位。使上半身向下与地面呈45℃-90℃的角度，托起头部向背屈，撬开牙关。清除口腔内血液血块和谈液，轻拍背部，以利血块、稠痰咯出。无效时，可直接用吸痰管抽吸或行气管插管和气管切开，保持呼吸道能畅。
迅速遵医嘱给予垂体后叶素收缩血管，必要时予以镇咳、镇静剂，并仔细观察用药后反应及副作用。
[重点评价]
有无窒息的表现，如胸闷、气急、紫绀、呼吸困难。
, http://www.100md.com
潜在并发症--咯血或再咯血
[相关因素]
原发疾病导致支气管扩张变形、肺部感染。
慢性肺病致肺静脉压升高，支气管粘膜下静脉曲张、破裂。
支气管及肺血管受损。
[主要表现]
胸闷，喉痒，咳嗽，咳血痰或咯鲜血并伴血块。
咯血少，每日1-2次，血丝痰，多是在短期内咯血不止(咯血量24h内少于100ml为小量咯血，血量在100-500ml为中量咯血，小于500ml或一次咯血大于300ml，为大量咯血)。
大咯血时病人紧张不安，血压下降，贫血，肺呼吸音减低或出现湿罗音。
, http://www.100md.com
有时伴有窒息、休克、肺部感染、肺不张。
[护理目标]
无咯血或再咯血发生。血压、脉搏、呼吸正常。
[护理目标]
按医嘱应用收缩血管药，如脑垂体后叶素。
备齐抢救用物及抢救药品。
密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。
呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。
咯血停止后可给予口腔护理，清除周围血迹，无异常可给予温或凉的流质饮食，保持大便通畅。
根据需要做好输血准备。
忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料。
大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半流质饮食。
[重点评价]
有无咯血征象。
监测血压、脉搏、呼吸、神态及全身状况。
止血效果及药物反应。, 百拇医药