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编号:10695735
腹腔镜胆囊切除术前后B超诊断价值
http://www.100md.com 1999年1月15日 《世界华人消化杂志》 1999年第1期
     1湖南省衡阳市中西医结合医院特检科 421002

    2湖南省衡阳市滨江医院外科

    项目负责人
廖翕和湖南省衡阳市中西医结合医院特检科 421002

    收稿日期 1998-07-06

    

    Subject headings
cholelithiasis/ultrasonography; cholelithiasis/surgery; cholecystectomy, laparocopic

    主题词 胆结石/超声检查;胆结石/外科学;胆囊切除术,腹腔镜
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对象和方法

    1.1 对象
1992-04/1997-08共施行腹腔镜胆囊切除术(Laparocopic Cholecyslectomy, LC)2118例,均经手术证实为胆囊病变,其中男678例,女1440例,男女之比为1∶2.12,年龄13岁~78岁,平均年龄男48.8岁,女43.8岁. 使用SSD-260型、HP-200型和SAL-32B型超声显象仪,探头频率3.0MHz~3.5MHz.

    1.2 方法 患者禁食8h以上空腹检查;肥胖者和胆囊显示欠满意者嘱素食1d~3d后,禁食8h以上空腹检查. 常规扫查肝、胆、胰及肝外三管(胆总管、胆囊管和肝总管),进行纵、横、斜不同切面连续扫查. 观察胆囊大小、囊壁厚度和变化,囊内光团多少及大小,有无声影和移动度等;观察肝外三管是否通畅,有否结石及其他病变,解剖关系有否变异等,并作记录. 手术按腹腔镜胆囊切除术标准式进行. 对萎缩性胆囊炎伴结石等胆囊疾患而胆囊床严重粘连无法分离者,采用胆囊大部分切除术. 即在肝面胆囊床留有部分胆囊壁,用电凝法烧灼残壁粘膜,取尽结石,彻底止血,反复冲洗,吸净液体,必要时肝下置管引流[1].
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    2 结果

    本组2118例超声诊断与手术符合2112例,符合率99.7%;LC成功2100例,中转开腹17例,中转率8%;放弃手术1例. 并发胆漏6例,出血1例,肝下少量积液18例.

    本组134例萎缩性胆囊炎伴结石,采用标准术式82例,其中5例中转开腹;对52例粘连严重者行大部分胆囊切除术式,无中转开腹,全获成功.

    本组有4例在LC中发现为胆囊癌. 误诊为慢性非结石性胆囊炎和萎缩性胆囊炎伴结石各1例,胆囊隆起样病变(>12mm)2例.

    本组18例术后肝下少量积液,7例经超声引导下治疗和11例超声监视自行吸收而愈. 我们对胆囊管结石在LC中因结石向囊内推挤困难、嵌顿的8例试行胆囊管切开取石术的尝试,获得成功.
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    3 讨论

    超声显象是LC术前不可缺少的影像分析,手术符合率达99.7%;能监视术后有否肝下积液、胆漏和出血等并发症. 肝内外胆管梗阻是LC禁忌证,在开腹胆囊切除术中有10%~15%的患者有胆总管结石,且术中意外发现占2%~3%[2],肝内和胆囊内结石有随时随胆汁排入胆总管的可能,为避免结石移动进入胆总管造成LC适应征选择失误,最好在当天或前一天超声检查肝胆总管通畅情况更为可靠,发现有胆总管结石则不宜LC. 对于胆囊结石(单发或多发),囊壁≤3mm者,本组42例病理结果与王绍文[3]报告一致,100%合并慢性胆囊炎,故超声诊断胆囊结石者均提示慢性胆囊炎诊断.急性胆囊炎伴结石(包括慢性结石性胆囊炎急性发作)如何选择LC,我们对急性发作期与抗炎治疗后LC的两组对比研究认为[4],急性发作期完全可以LC,且越早越好,急性炎症期组织水肿明显,浆膜层与粘膜层易分离,Calot三角粘连相对较轻,粘连机会少.
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    胆囊管结石距胆总管应>5mm才能LC,故测出胆囊管内结石与胆总管间距离对手术选择很有价值. 超声显象通过患者不同体位能估测其距离,由于胆囊三角区炎性粘连,肠气和(或)结石声影干扰,常不易测出确切距离,甚至将胆总管误为胆囊管. 所以超声检查中一定要连续性观察肝外胆管的连续关系,掌握好手法,积累经验,避免误诊. 胆囊内隆起样病变良恶性辨别[5]渐为超声工作者熟悉,对直径>12mm或基底部宽的息肉样病变不宜LC.

    LC适应证范围,随着LC技术的提高和经验积累,对①慢性非结石性胆囊炎,②慢性结石性胆囊炎,③急性胆囊炎,④急性胆囊炎伴结石,⑤萎缩性胆囊炎伴结石,⑥胆囊管结石(距胆总管应>5mm),⑦胆囊隆起样良性病变(息肉直径<12mm,基底不宽),⑧胆囊息室伴泥沙石者,只要伴有症状,或胆囊功能缺乏或防止可能恶变的肝、胆总管通畅者,均适宜LC.

    4 参考文献
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    1 肖光夏,朝万江,王中易主编. 外科理论与实践(11). 第1版. 成都:四川科技出版社,1996:360

    2 王秋生,刘国礼. 腹腔镜胆囊切除的历史,现状和展望. 中华外科杂志,1992;2:74

    3 王绍文. 超声显象在腹腔镜胆囊切除术前检查的临床意义. 中国超声医学杂志,1995;11:720

    4 聂朔,李智慧,肖树群. 电视腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎伴结石84例报告. 当代医师杂志,1996;1:15-16

    5 陈受田. 胆囊息肉样病变的B超诊断与病理对照分析. 中华超声影像学杂志,1994;3:156, http://www.100md.com(廖翕和1 肖树群2 瞿子荣1)