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中药用量探微
http://www.100md.com 2004年12月27日 《中国中医药报》 第2267期
     “中医的不传之秘,在于药物的用量上。”尤其是过去的一些老中医“传药而不传量,传子而不传女”的现象,更是给中药用量蒙上了一层神秘色彩。本文就中药的用量作一些初步探讨,如有不妥,恳请同道斧正。

    一、因人制宜

    1.根据患者的体质、年龄、性别

    人的体质强弱、年龄及性别不同,对药物的敏感程度及耐受性也有很大差异,因而用量亦应不同。《圣济总录》中说:“凡服药多少,要与病人气血相依,盖人之禀受本有强弱,又贵贱苦乐,所养不同,岂可以一概论。”吴又可云:“凡年高之人,最忌剥削。设投承气,以一当十;设用参术,十不抵一。盖老年荣卫枯涩,几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷,其气勃然,但得邪气一除,正气随复。所以老年慎泻,少年慎补”。即平素体弱者用量宜轻,平素强壮者用量宜重。老年人与儿童的用量应少于青壮年;妇女的用量又当轻于男子,而且在经期、孕期及产后,若用发散攻破的药物,又应轻于平时。至于小儿用量,一般10岁以上的儿童用量可接近成人,5~6岁的儿童约为成人量的一半,5岁以下儿童用量通常为成人的四分之一。
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    2.根据患者病情的需要

    《冉雪峰医案》中云:“凡大病须用大药,药量得当力愈大而功愈伟。”一般轻病用量宜略小,因其病轻邪浅,用量轻即可祛邪;重病用量宜稍大,因病邪较重,非重用不能祛除。初病用量宜大,取其量大力专而猛之势,以祛病邪;久病用量宜小,取其量小力缓,使疾病逐渐向愈。治疗慢性病用量宜轻,取其力缓而薄,循序渐进。治疗急性病用量须重,取其力速而宏,速战速决。治外感病用药须峻猛,用量宜重,使邪气无所留;治内伤病用药在于宽缓,用量宜轻,使阴阳平和,少量频投,使正气逐渐恢复。

    二、因地制宜

    由于我国地域辽阔,南北气候差异很大,人的体质特点也不一样,用药剂量亦应有所区别。一般北方人用量宜重,南方人用量宜轻;西方人用量宜重,东方人用量宜轻。因为西、北气候寒冷干燥,又多风沙,人们肌肤腠里致密,凡遇风寒用麻黄、桂枝等辛温发散药时,当用重剂疏通,才能获效;而东、南方近海,炎热潮湿,人们肌肤腠里疏松,如遇风寒则不必重剂便可疏泄。湿气重的地区,如在四川、云南、贵州等地,附子用量较其他地区为大,疗效才佳。但这是指总的情况,对于个别患者,仍当别论。
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    三、因时制宜

    药物用量要随气候变化而有不同。同样是风寒,在寒冷的季节,要用重剂才能有效;反之,在炎热的夏季,用轻剂即能取效,不宜过于发散,以防汗出过多,伤津化燥,变生他病。夏季用发汗解表药和辛温祛寒药用量宜轻,冬季应用苦寒降火药用量宜轻。“用寒远寒,用热远热”即此理也。

    四、根据药物的特性

    花、叶、茎等质轻的药物用量宜轻,如菊花、薄荷、灯心草等;矿物、贝壳等质重的药物用量宜重,如石膏、磁石、牡蛎、龟板等。芳香类药物用量宜轻,如砂仁、白豆蔻等,厚味滋腻之品用量宜重,如熟地、首乌等。干品有效成分含量较高,用量宜轻;同等重量的鲜品因含有水分,用量宜重,如鲜芦根、鲜大蓟、鲜茅根等。至于性味苦寒的药物,用量若过重会败坏脾胃,故剂量亦不宜过大,也不宜久服。

, 百拇医药     五、根据药物的质量

    相同功效的不同药物用量亦不同,比如,用党参代替人参补气,水牛角代替犀牛角凉血,用量就应加大。质量好的药材如道地药材用量可稍小,质量稍次的药材用量宜略大。

    六、根据药物的毒性

    一般药性平和的药物如山楂、薏苡仁、山药等,用量可以稍大;而具有毒性或药性峻猛的药物,如乌头、巴豆、砒霜之类,应从小量开始,根据病情逐渐增大剂量,以免中毒或耗伤人体的正气;且邪去十之六七,即须停用、减小剂量或改用较为缓和的药物。中病即止,不可过用。

    多数药物配伍后能降低或消除药物的毒性或副作用,故一般有毒药物配伍应用时用量常可较单味药用量大。

    七、根据药物的使用方式
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    同一种药单方使用,因药简力薄,用量宜重,复方使用用量宜轻。复方中君药是治疗主病主症起主要作用的药物,故用量须重,佐使药用量宜轻。如小承气汤与厚朴三物汤,均由大黄、枳实、厚朴三味药组成。前者以大黄为君,厚朴为臣,大黄用量倍于厚朴,功能主在泻热通便,主治热结便秘;后者以厚朴为君,大黄为臣,厚朴用量倍于大黄,功能主在行气消胀,主治气滞腹胀。

    在剂型方面,汤剂因在制备煎煮过程中,药物及其有效成分散失较多,且不能全部析出,故用量宜重;丸剂、散剂有效成分较少散失,用量宜轻。

    八、根据药物的使用目的

    同种中药治疗作用不同,其用量也有所不同。如薄荷在逍遥散中仅用3g,以疏达肝木;而在苍耳子散中就重用至15g,以发散风热,清利头目。再如桂枝在桂枝汤中用9g,取其温经散寒、解肌发表之功,以祛除在表之风邪;而在五苓散中用量不到5g,则取其温通阳气,增加膀胱气化功能的作用。牵牛子少用可泻下通便,祛除肠中积滞,多用则峻下逐水,攻逐腹中积水。红花少用可养血,稍多则活血,再多则能破血。再如槟榔,用以消积、行气、利水,常用剂量为6~15g;而用以杀姜片虫、绦虫时,即须用到60~120g。白术常用量能健脾止泻,大剂量用至30~60g,则能益气通便。又如柴胡在小柴胡汤中为君药,用量大于其他药味一倍有余,意在透邪外出;而在逍遥散中为臣药,用量与各药相等,起疏肝解郁作用;在补中益气汤中为佐药,用量极小,意在取其升举清阳的功能。治上焦病用药须轻灵,因为“上焦如羽,非轻不举”;治下焦病用药宜沉重,如此方可引药下行。
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    还有些药物在特殊情况下,须使用大剂量才能获效。如枳实常用量为3~10g,用治脏器下垂时可用至60~100g;人参常用量为5~10g,用于复脉固脱时可用至15~30g;蝉蜕常用量为5~6g,治破伤风时需用25~30g;山茱萸常用量为5~10g,急救固脱时用至25~30g;黄芪常用量为9~15g,在王清任的补阳还五汤中重用至120g。又如定喘汤白果用量在21枚(约为25g左右),动物实验证实,定喘汤中白果重用的定喘效果优于常规剂量。但长期大剂量用药常有损伤脾胃之弊,故凡用重剂量者,必须是邪盛体壮,且脾胃功能健运不衰者。还应注意万万不能无根据地加大用药量,尤其是辩证不准,处方无法,更易发生意外,即使辨证准确也不可随意加大药量以求疗效。如马兜铃常用量能止咳,用量15g时可致呕吐,30g以上可使呼吸抑制,血压下降;关木通常用量能利水通淋,用量60g以上可导致肾功能衰竭,小便不利;艾叶常用量能温经止血,大剂量可使肝细胞损害,出现中毒性肝炎。“是药三分毒”,剂量过大同样会产生毒副作用。

    另外,应注意有些药物具有双向作用。如黄芪,其利尿作用在20g以内明显,30g以上就趋向抑制;其对血压的影响,量在15g以内可升高血压,35g以上反而降压。还必须注意古方的配伍关系。古代方剂是千百年来临床经验的积累和总结,极具精妙之处。如六一散、五苓散等,有人观察,若不用原方的比例,五苓散的利水效果就差,若用量与原方比例相反,功效就更差了。

    总之,“病万变药亦万变”,我们要以临床疗效为标准,直接或间接经验为指导,辨证论治,灵活运用,临证才能渐有所得。( 赵慧辉 侯娜 山东中医药大学), 百拇医药