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胸闷、气短,活动后加重
http://www.100md.com 2004年11月12日 《中国医学论坛报》 2004年第43期
     病历摘要

    患者,女,31岁。因“胸闷、气短,活动后明显加重2年”来我院就诊。患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短,活动后加重。到当地医院检查,血压170/100 mmHg,双肺弥漫性哮鸣音。X线胸片示左下肺片状影。诊断为支气管炎,给予青霉素、链霉素静脉点滴7天后喘息好转出院。此后胸闷气短症状时好时坏,有时与闻到异常气味有关,无明显季节性,加重时使用特布他林定量吸入剂可稍好转。2003年5月患者到北京某大医院就诊,诊断为“支气管哮喘”,给予氨茶碱、头孢曲松、琥珀酸氢考200 mg×2天,喘息有所好转,但仍有活动后气促。因北京有“SARS”疫情,1周后回家继续在当地医院就诊。查血常规WBC 7.2×109/L、中性(GR)70.1%,嗜酸 3.2%、PLT 126×109/L,Hb 131 g/L。肝肾功能正常。ESR 10

    mm/h。纯蛋白衍生物(PPD)(+)。肺功能:1秒钟用力呼气量(FEV1/最大肺活量(FVC)
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    55%、FEV1

    占预算值61%、可逆试验FEV1提高10%。胸部CT示左肺舌叶小片状影,不除外结核。给予吸入糖皮质激素、茶碱类、头孢克洛等药物治疗,患者症状有所缓解,但仍有活动后气短,并自觉进行性加重。2004年5月因再次加重就诊于当地医院,查体可听到明显的喘鸣音,X线胸片示左舌叶小片影,通气/灌注显像肺栓塞低度可疑,大气道有少量放射性物质残留。痰培养:类酵母菌 10%。为进一步明确诊断来我院。

    既往史 患者10余岁曾患肺结核,2年后治愈。否认冠心病、糖尿病史。无外伤史,无食物和药物过敏史,否认疫区居住史,少量吸烟。

    入院查体 T 36.6℃、P 76次/分、R 18次/分、BP 110/60 mmHg。全身皮肤及巩膜未见黄染、苍白、出血点、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。吸气时可见锁骨上窝凹陷征。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未及湿性罗音,双肺可闻及哮鸣音,气管旁最明显,且吸气和呼气时均可闻及。心前区无隆起,心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。杵状指(-)。四肢无凹陷性水肿。
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    实验室检查 血常规 WBC 7.7×109/L、GR 78.1%、PLT 226×109/L、Hb 135

    g/L。X线胸片示双肺野纹理稍厚。肺功能检查流速-容量环可见吸气平台(图1),符合胸廓外气道非固定性梗阻的特点。胸部和颈部CT可见胸廓入口处气管内占位,余未见明显异常(图2)。支气管镜发现在声门下约2 cm处有肿物,管腔大部分阻塞,支气管镜不能进入(图3)。患者转至外科进一步手术治疗。
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    病例讨论

    高金明(呼吸内科主治医师):本例最终诊断明确为上气道梗阻引起的胸闷气短症状。上气道梗阻(UAO)是一种由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症,上气道阻塞经有效治疗后可以完全康复,因此,对上气道阻塞的及时认识和治疗具有极为重要的临床意义。但因其临床表现隐匿,并且不具特异性,发生率较低,往往易被临床医师忽视,并误诊为下气道阻塞性疾病如支气管哮喘(简称哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。但仔细分析上气道梗阻与哮喘的临床特点存在很大差异。首先哮喘虽为气道阻塞性疾病,但它具有可逆性和对过敏原高反应性的特点,发生在呼气相,吸入糖皮质激素和支气管舒张剂往往能收到较好的临床效果,而上气道梗阻则不具备哮喘的上述特点。仔细分析病人的临床特征并结合肺功能检查,大多数病例可得到确诊。现将上气道梗阻的临床和生理学特点总结如下,以期提高肺科医师对该病的警惕。

    上气道梗阻的发生率较COPD和哮喘要低很多,它们之间的症状非常相似,因此即使有意义的上气道梗阻的症状在相当长的时间内亦可被掩盖,并被误诊为哮喘或其他气道阻塞性疾病。致急性上气道梗阻的病因有急性喉炎、血管神经性水肿、急性误吸、创伤、急性窒息,可在数分钟或数小时内致死。慢性上气道梗阻的常见原因为气管肿瘤和气管狭窄。引起气管管径缩小的常见因素包括:(1)Saber鞘气管;(2)淀粉样变;(3)复发性多软骨炎;(4)Wegener肉芽肿;(5)气管支气管扁骨软骨成形术;(6)完全性环状软骨。
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    流速-容量环(fkow-vokume koop)是诊断上气道梗阻的首选检查手段,并且可根据流速-容量曲线的变化估计病变的程度,对上气道梗阻进行定位。上气道梗阻患者流速-容量环的特点是呼气相和(或)吸气相流速显著受限,而呈现特征性平台状。根据流速-容量环的特点可将上气道梗阻分为以下三型:1.固定型狭窄

    曲线的形态与阻塞部位无关,无论在吸气相和呼气相流速均明显下降,几乎呈一矩形,MEF50/MIF50近似等于1(图4)。2.胸腔外气道阻力可变型阻塞

    其流速-容量环的特点表现为吸气流速明显受限而呈现吸气平台,而呼气流速基本正常,EF50/MIF50大于1(图5)。3.胸腔内上气道阻力可变型阻塞

    其流速-容量环的特点表现为呼气流速明显受限,呈现呼气平台,而吸气流速基本正常,MEF50/MIF50小于1(图6)。

    李龙芸(呼吸内科教授):本例患者虽然最终得到了及时的诊断和治疗,但从出现症状到明确诊断共历时2年的时间,此病例提醒我们在诊断哮喘或慢性喘息性支气管炎等常见病的同时,不能忘记少见的疾病。其实此患者有很多提示大气道疾病的线索,如病史中喘息发作无明显的诱因、无季节性、无过敏史、无发作性等,都不是哮喘的典型表现,特别是疾病早期支气管扩张剂效果就不好;查体哮鸣音为呼气和吸气双相,且以气管旁最明显,有吸气困难的胸骨上凹征等;曾在外院行肺功能检查,检查结果没能得到正确的分析等。关键的问题是临床医师要考虑到这个问题,要提高查体等基本功。, 百拇医药(北京协和医院呼吸内科 高金明 马毅 病历摘要患者,女,31岁。因“胸闷、气短,活动后明显加重2年)