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编号:10532931
甲状腺术后癔病性搐搦误诊为甲状旁腺损伤5例报告
http://www.100md.com 2004年9月25日
     朱精强 陈国经 李宏江 2004-8-1 14:06:00 中国普外基础与临床杂志 2000年第2期第7卷 临床经验交流

    【摘要】 目的 总结临床经验,提高诊治水平。方法 总结我院1992年4月至1998年6月期间5例甲状腺术后癔病性搐搦的临床资料。结果 5例均为女性,术前血清钙、磷浓度正常,无癫痫史。4例行甲状腺侧叶加峡部切除术,1例行甲状舌骨囊肿切除术。4例于术后1小时50分至3小时20分突发手足搐搦。1例术后5小时25分出现手腕以远麻木。查体: Chvostek氏征及Troussetau氏征阴性,急查血清钙、磷及PTH浓度正常,静脉补钙无效。结论 甲状腺术后出现搐搦,如补钙无效,应考虑癔病的可能。其特点为: 女性,具有一定的文化知识,发病时间早,血清钙、磷及PTH正常,静脉补钙无效,需用心理暗示及镇静治疗。

    【中图分类号】R653 【文献标识码】 B

    【文章编号】 1007-9424(2000)02-0121-02
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    HYSTERICAL CONVULSION AFTER THYROIDECTOMY MISTAKEN FOR PARATHYROID INJURY (REPORT OF 5 CASES)▲

    我院从1992年4月至1998年6月期间,有5例甲状腺术后癔病性搐搦误诊为甲状旁腺损伤,经检索近10年中英文文献,尚未见报道。现报告如下。

    1 临床资料

    病例1 女,35岁,大学毕业,因右颈包块1年入院。查体:甲状腺右叶中下份扪及一约2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm包块,质中,边界清楚,活动。左叶不大,未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为温结节,B超显示包块界清、质均。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。诊断为甲状腺右叶腺瘤而行甲状腺右叶加峡部切除术。手术顺利。术后2.5小时突发手足搐搦。

    病例2 女,43岁,高中毕业。因左颈包块半年入院。查体: 甲状腺左叶中上份扪及一约1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm大包块,质中,表面光滑,边界清楚,活动。右叶不大,未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为凉结节,B超显示包块界清、质均。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。以“甲状腺左叶肿瘤”行甲状腺左叶加峡部切除术。手术顺利。术后3小时20分突发手足搐搦。
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    病例3 女,24岁,大学毕业。因右颈包块8月,迅速长大伴疼痛1周入院。查体:甲状腺右叶中下份扪及一约3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm包块,质硬,张力高,边界清楚,活动。左叶不大,未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为冷结节,B超显示包块为囊性,界清,囊壁有附着组织回声。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。以“甲状腺右叶腺瘤囊性变并囊内出血”行甲状腺右叶加峡部切除术。手术顺利。术后1小时50分钟突发手足搐搦。

    病例4 女,29岁,大专毕业。因右颈包块2年入院。查体: 甲状腺右叶中下份扪及一约3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm包块,质中,边界清楚,活动。左叶不大,未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为温结节,B超显示包块界清、质均。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。以“甲状腺右叶腺瘤”行甲状腺右叶加峡部切除术。手术顺利。术后2小时40分钟突发手足搐搦。

    病例5 女,48岁,初中毕业。因颈前包块3年入院。查体: 颈前正中、舌骨下一约2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm包块,质中,边界清楚,随伸舌活动。甲状腺不大,未扪及颈淋巴结肿大,B超显示包块界清、为囊性。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。诊断为甲状舌骨囊肿,行甲状舌骨囊肿切除术。手术顺利。术后5小时25分钟出现双手腕以远麻木,但无僵硬感。
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    以上5例患者发作时查体: 均神清,无口角歪斜及口吐白沫,无二便失禁。例1~4呈手足搐搦状,无角弓反张,例5双手感觉无明显减退。Chvostek征及Troussetau氏征均阴性,神经系统无阳性体征。例1、3、及4在分散注意力后手可变软,并可进行随意动作,动作结束后又呈“搐搦”状。立即查血清钙2.35~2.54 mmol/L,磷1.42~1.58 mmol/L,PTH 48.9~64.8 pmol/L,均在正常范围,静脉内滴注10%葡萄糖酸钙20 ml,症状不缓解,例3再追加10 ml仍无效。经安定 10 mg肌注及暗示疗法后入睡,症状缓解,以后未再发作。病理诊断例1~4为甲状腺滤泡状腺瘤,例5为甲状舌骨囊肿。

    2 讨论

    典型的癔病(hysteria)又叫Briquet综合征,患者多为女性。其特征是:患者陈述有多种躯体性病征,但显然并非由于器质性病变所致,病程缓慢而有起伏,但许多患者常有转换性症状(情绪转换为躯体症状),很象神经性病征(癫痫发作、麻痹、运动障碍、感觉缺失、失明、失音),或“分裂性”现象(记忆缺失和神游症)〔1〕。癔症患者多有癔病性格,即以兴奋情绪易波动,自我戏剧化并在行为上表现出来为特征,自我中心倾向十分明显,在一些特殊的因素下诱发,可反复发作。一般因其表现难以解释,或经全面、系统的检查未发现有器质性病变而易于想到和诊断本病,但当其表现恰为手术的常见并发症时,则极易误诊为手术的并发症。
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    于华军〔2〕报告了2例甲状腺术中癔病性失音误诊为喉返神经损伤。本组5例甲状腺术后,表现酷似甲状旁腺受损的低血钙搐搦,分析其有如下特点: ①全为女性,既往无类似发作。②都有一定的文化知识,具有癔病性格,对自己的疾病及手术十分担心焦虑、紧张。其中4例于术前翻阅了有关医学书籍,对手术的并发症都有一定了解,但又一知半解。③尽管其临床表现酷似低钙血症,但仔细分析仍有诸多疑点。首先术式不支持,多数人有4个甲状旁腺,每侧有2个〔3〕,只要有1~2个正常甲状旁腺,即可满足机体的需要〔4〕。本组4例为侧叶+峡部切除,1例为甲状舌骨囊肿切除,发生低钙血症的可能性极低(除非对侧的甲状旁腺先天缺如,但罕见)。其二发作时间不支持,甲状腺术后发生低钙抽搐多在术后2~3天逐渐出现,个别病例可在术后数小时出现,但也有少数在术后1周才开始出现〔5〕。本组4例在术后1小时50分至3小时20分就出现症状,仅1例在5小时30分出现症状。故出现时间太早。其三临床表现不支持,低钙血症的手足搐搦一般先有口周及肢端“蚁行感”和手指僵硬感,如不处理,数小时后才出现手足搐搦,一经发作,如不补钙,手很难变软。本组4例一发作就表现为手足搐搦,其中3例在分散注意力后,手可变软,进行随意的协调活动。例5尽管表现为手腕以下麻木,但无僵硬感,且一直都是该表现,未发生手足搐搦。5例在查体时,Chvostek氏征及Troussetau氏征均阴性。其四血清学不支持,一般临床表现为肢端麻木时,血清钙多在2.0~2.2 mmol/L之间,当表现为手足搐搦时,血清钙多<2.0 mmol/L,甚至<1.86 mmol/L〔5〕。但本组的血清钙、磷都在正常范围,再者,由甲状旁腺受损引起低钙抽搐,PTH应降低,本组4例查了PTH者,都在正常范围。其五治疗反应不支持。只要是低钙抽搐,静脉补钙1~2 g后症状应立即缓解。本组5例均立即静脉推注10%葡萄糖酸钙(≥20 ml)症状均无缓解,而经心理暗示及肌注安定10 mg及充分休息后症状则消失。因此,一定要培养临床医师的观察能力及思维能力,如果甲状腺术后出现不能解释的手足搐搦,充分补钙无效者,应考虑到癔病的可能,应给以相应的心理暗示及镇静治疗。■
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    【作者简介】朱精强(1957年-),男,四川省资阳人,外科学硕士,主攻甲状腺及乳腺疾病。

    参考方献

    [1]王贤才主编. 英中医学辞海〔M〕. 第1版. 青岛: 青岛出版社, 1989∶1012~1013

    [2]于发军. 甲状腺术中癔病性失音误诊为喉返神经损伤2例报告〔J〕. 普外基础与临床杂志, 1996; 3(3)∶193

    [3]曾宪九主编. 中国医学百科全书·普通外学〔M〕. 第1版. 上海:上海科学技术出版社, 1989∶134~138

    [4]蒋永彦等编译. 普外手术并发症与局部解剖关系〔M〕. 第1版. 北京: 人民军医出版社, 1986; 15~18

    [5]王克诚主编. 甲状腺外科学〔M〕. 第1版. 石家庄: 河北科学技术出版社, 1998∶292, 百拇医药