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编号:10444803
肾综合征出血热中枢神经系统并发症与对策
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2004年第8期
     【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)08-0745-01

    肾综合征出血热为多器官损害性疾病,重型及危重型者尤甚。神经系统并发症在肾综合征出血热并不少见,可发生于病程各期,而以少尿期至多尿期为多,我院1979~2003年共收治肾综合征出血热1296例,其中有中枢神经并发症者96例,占7.41%,现将诊治体会报告如下。

    1 发热期

    发热期有神经系统表现者较少,常表现为烦躁、谵妄、个别突然抽搐、昏迷,临床颇难与流行性脑膜炎、病毒性脑膜炎相鉴别。抢救中出现典型的流行性出血热经过。脑脊液检查仅蛋白升高,可能是血管通透性增强,血浆外渗,脑水肿之故。处理早期抗病毒治疗应适当使用激素。

    2 低血压休克期

    此期出现昏迷者,首先要考虑垂体性昏迷,临床表现有剧烈头痛、呕吐、嗜睡、幻觉、妄想等,发生垂体昏迷时,往往不易确诊,而需作垂体功能实验。本并发症死亡率极高,临床应给予注意。凡能控制播散性血管内凝血(DIC)、继发性纤溶亢进、高血压、尿毒症及合理补液,能够减少其并发症的发生。
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    3 由少尿期至多尿期

    此期发生的中枢神经系统并发症,主要有以下情况。

    3.1 低钠性脑水肿 较为多见,病者可有精神异常、烦躁等表现,突发抽搐而致昏迷,出血倾向似不严重,本院96例中有23例发生此并发症,血钠最低者为90mmol/L。结合以往用高渗糖液治疗之经验,我们认为维持细胞外液渗透压是重要的。钠是维持细胞外液的重要离子,虽然本期主要是稀释性低血钠,总钠量并未减少,但血钠低则渗透压低,导致脑水肿。

    3.2 颅内出血 在出血倾向严重时,常有颅内出血,常见有三种情况:(1)弥漫性脑出血伴有脑水肿,病人神志不清,烦躁以至昏迷。(2)颅内大出血,造成血肿压迫,可突然发生而致命。(3)蛛网膜下腔出血,有明显脑膜刺激征,脑脊液呈血性,故在出血倾向较重时,注意止血治疗,在条件许可时宜作凝血功能、头颅CT检查,及时予以治疗。

, 百拇医药     3.3 并发非酮症性高渗性糖尿病昏迷 据统计本症2/3患者病前无糖尿病史,故极易误诊,在昏迷病人的诊断中应考虑非酮症性高渗性糖尿病昏迷的可能,尤其在有以下情况时:(1)具有发生本症的诱因者;(2)急性肾功能衰竭患者,经治疗后尿量增加,尿毒症曾一度缓解,而再度出现进行性意识障碍伴脱水者;(3)有脱水、低血压甚至休克而尿量不减或多尿者;(4)实验室检查血糖>33.33mmol/L,尿糖强阳性,酮体阴性或弱阳性,血浆渗透压>350mOsm/L。确诊后快速补液纠正高渗高糖状态和高渗性低容量性脱水,对有休克和低血压者快速输注生理盐水,同时口服或鼻饲开水1000~3000ml,并酌情输注血制品;对无休克而血钠高者,可先以0.45%盐水补液,速度不宜过快,以免致溶血。胰岛素的应用主张小剂量静滴,按4~8U/h给予,每2h查1次血糖、尿糖,以随时调整胰岛素的用量,当血糖降至16.68~13.90mmol/L时,可将生理盐水改为5%葡萄糖或5%葡萄生理盐水,并按每4g葡萄糖给胰岛素1U,直至血糖稳定在11.12mmol/L为止。

    3.4 高血压脑病 部分脑水肿是高血压所致,在出血热肾功能衰竭时,血压突增,超出了脑血管的自我调节能力,产生高血压脑病。本组即有11例。在稳定内环境平衡措施中,应注意血压,如超过21/13kPa应适当用降压药物。
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    3.5 并发高渗性脑病 有报道在多尿早期,为防止钠丢失而大量补充盐水,并口服钠盐。患者高热、烦躁、血钠达188mmol/L,出现高渗性脑病。这说明多尿之初,肾脏调节功能差,难以维持电解质平衡,给予不同液体疗法应慎重。监测血液生化变化是必要的。

    4 多尿期

    有11例,血中尿素氮已逐渐下降,患者出现精神异常,反射亢进,分析血中尿素氮下降,而脑内尿素氮因阻于血脑屏障下降较缓,因而导致一过性脑水肿。脑水肿发生之初,有明显病理反射出现者甚少。眼底检查也少见视乳头水肿,多为视网膜水肿。但反射亢进、踝阵挛阳性颇多,随即可有抽搐发生,应加注意。治疗上,脑水肿应以脱水为主,头部降温,给予氟美松以降脑压,防止抽搐可用镇静剂,出血给以止血措施,脱水疗法以甘露醇为宜。

    5 恢复期

    5.1 并发垂体前叶功能减退 其原因可能是垂体前叶梗塞、垂体前叶动脉血循环障碍导致垂体前叶机能减退。临床症状有:头昏、乏力、怕冷、性欲减退,阴毛、腋毛脱落、生殖器萎缩等;对本症用丙酸睾丸酮、甲状腺素等代替疗法有效。

    5.2 震颤麻痹综合征 可能是出血热时,有时黑质及上行纹状体通路可发生病变,因而在恢复期发生震颤麻痹综合征,临床表现有突然下颌及下肢震颤。用一般治疗震颤药物有效。

    作者单位:417000湖南省娄底市中心医院传染科

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