计算机辅助细胞学检测系统在宫颈不典型鳞状上皮细胞的应用研究
【摘要】 目的 评价计算机辅助细胞学检测系统(CCT)在宫颈不典型鳞状上皮细胞性质未定(ASCUS)病人管理中的作用。方法 应用CCT结合阴道镜下病理活检，对98例ASCUS患者进行检测、随访。结果 59.2%(58/98)的ASCUS病例为慢性宫颈炎，34.7%(37/98)为HPV感染，29.4%(10/34)的HPV感染者伴宫颈上皮内瘤变(CIN);全部患者随访3～24个月，96例ASCUS病变消退;2例合并HPV感染者CIN病变未消退且ASCUS持续阳性。结论 对ASCUS患者需分类管理，合并HPV感染者必须及时治疗，定期复查CCT对早期发现宫颈癌有重要意义。
关键词 意义未定的宫颈不典型鳞状上皮细胞 计算机辅助 诊断
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2254-03
Application research on the PAPNET cytologic screening system
, 百拇医药
in the cases of atypical squamous cells of undetermined significance
ZhaoYong，Wen Min，Liang Jinquan
Department of Pathology，Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen518116.
【Abstract】 Objective To evaluate the application of computer cytological test(CCT)on the cases of atypical squamous cells of undetermined singificance(ASCUS).Methods 98cases of ASCUS were detected and followed up by CCT and pathological examination.Results Out of98cases，59.2%(58/98)were cervitis，34.7%(34/98)were HPV infection，in which29.4%(10/34)cervical intraepithelial neoplasia(CIN).The lesions regressed in96ASCUS cases within3～24months，and not in2cases with HPV infection.Conclusion The ASCUS should be classfied，the patients with HPV infection are expected to be treated as soon as possible.CCT may be an important method of proˉphylaxis and treatment of early cervical carcinoma.
, 百拇医药
Key words cervical atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS) computer assistant cell-test(CCT) diagnosis
随着阴道细胞病理学诊断报告方式(The Bethesda Sysˉtem，TBS)和计算机辅助细胞诊断检测系统(computer-assistˉed cytologic technique，CCT)在宫颈涂片细胞学的推广应用，发现宫颈不典型鳞状细胞性质未定型(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)病例，临床对此类病例一直没有明确的管理模式 [1] 。
本研究通过定期随访检测，观察ASCUS病人宫颈细胞学变化特点，以期完善此类病人的诊疗措施。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 一般资料 1998年2月～1999年5月，我院妇产科门诊行计算机辅助细胞检测(CCT)1850例，诊断为ASCUS病例98例，年龄17～74岁，平均28.6岁。
1.2 方法
1.2.1 标本制作 妇科医师用特制的软木刮板，环绕宫颈及宫颈内管刮取细胞，半均匀地涂抹在载玻片的90%以上;涂片及时用95%的乙醇溶液固定15～30min;常规Pap法染色，封片、干燥。
1.2.2 CCT检测 CCT即用计算机筛查巴氏染色的宫颈涂片，选出128个最可疑细胞录制在数据磁带上，由 PAPNET工作站细胞学专家通过计算机显示屏上展示的图像提示和显微镜下阅片，按TBS分类标准予以诊断。
ASCUS的诊断标准:无明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞，细胞核增大比正常中层细胞核增大2.5～3倍，核浆比轻度增加，核轻度深染，核轮廓基本规则光滑。角化不良细胞、不典型化生细胞、不典型修复细胞、与萎缩有关的不典型鳞状上皮细胞均含在ASCUS内。
, 百拇医药
1.2.3 病理取材 98例患者均在阴道镜下行宫颈活检。活检组织用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋、切片、HE染色，由三位有经验的病理医师共同阅片，最后诊断。
1.2.4 病理诊断标准 宫颈鳞状上皮非典型增生及原位癌采用Richart的CIN分级。宫颈湿疣伴CIN的病理特点是CIN病变基础上鳞状上皮表层和中层见HPV感染的特征性挖空细胞。
2 结果
2.1 宫颈活检组织病理结果 炎症增生伴鳞状上皮化生为58/98，单纯宫颈湿疣病变24/98，CIN病变16/98，鳞癌0/98。宫颈光滑组ASCUS检出率为20.5%(20/98)，轻糜组35.7%(35/98)，中糜组23.5%(23/98)，重糜组20.5%(20/98)，见表1。
2.2 98例ASCUS患者的随访结果 98例患者中，1例CIN3级行宫颈锥切术。余97例，3例CINⅡ级患者选择激光和药物治疗，CINⅠ级暂按炎症处理，每3个月复查CCT。96例不典型细胞患者的病变在随访3个月～24个月内病变 全部消退，2例合并HPV感染患者病变持续24个月未消退，见表2。
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表1 98例患者活体组织病理结果
表2 98例患者的随访结果
3 讨论
多年来，宫颈细胞学检查一直采用显微镜下直接观察宫颈涂片并进行巴氏分级的方法，由于该分级系统易受人为因素的影响，特异性和敏感性均不够理想，已不能适应现代细胞学诊断的要求。1991年，国际癌症协会正式推出Bethesda(TBS)系统分级法，其内容包括:(1)在诊断报告中要有明确对涂片的满意程度。(2)Bethesda系统内病变的诊断。(3)Bethesda系统外病变的诊断。(4)疾病诊断的分类，包括感染、反应性和修复性变化、上皮细胞变异、非上皮性恶性肿瘤。(5)对阴道涂片激素水平的估计。结合近年细胞学家建立的子宫颈涂片自动筛查系统(PAPNET系统，CCT)，极大的提高了细胞学诊断的准确性，逐渐被推广应用。但TBS分类中，对于细胞有异型但不能明确划分到鳞状上皮内病变中，归类于ASCUS。诊断ASCUS的原因有以下几点:(1)异常细胞存在退变;(2)严重炎症及修复难以评定细胞改变;(3)涂片不好、染色不好;(4)所见的细胞改变难以解释。TBS方式要求要指出引起的可能原因和对临床提出建议，对于可能是感染性、反应性或制片技术等原因较容易，但要求指出可能是癌前病变或者是有致癌的原因比较困难，ASCUS的引入为临床提供了模糊不清的信息，导致临床诊疗没有明确的模式 [2] 。
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对ASCUS病人进行细胞学追踪资料显示，涂片中虽可见不典型鳞状上皮，但患者没有明显病变，涂片复查或阴道镜下活检随访也正常。但有一些患者异常会持续存在，进一步检查会发现鳞状上皮内病变。即ASCUS可能属于反应性改变，也可能隐藏着宫颈上皮内病变。有文献报道 [3] ，124例ASCUS涂片由两位不知道阴道镜结果的细胞病理学家重新阅片，一位病理学家将69例分类为倾向于反应性的 ASCUS，55例分类为癌前病变或癌变性的ASCUS;另一位病理学家分类结果为，前者占68例，后者占56例。对比阴道镜和活检显示，HPV感染34例(27.4%)，CINⅠ级17例(13.7%)，CINⅡ级4例(3.2%)，CINⅢ级2例(1.6%)，无病理异常发现者67例(54.0%)。6例CINⅡ和CINⅢ涂片均被两位病理学家同时分类为癌前病变组。类似研究发现 [4] ，396例合并或无合并HPV感染的ASCUS患者，337例行阴道镜和病理活检，61例为上皮内瘤样病变，27例为高度鳞状上皮内病变，无一例宫颈浸润癌。文献报道 [5] ASˉCUS的发生率约为5%，不超过鳞状上皮内病变(SIL)的2～3倍。我们的研究结果:ASCUS发生率为5.3%;病理活检证实59.1%(58/98)的ASCUS病人为普通炎症，34.7%(34/98)合并湿疣感染，16.3%(16/98)为CIN病人，无一例为浸润癌，与文献报道相近 [6] 。ASCUS病人中高度鳞状上皮内病变(HSIL)所占比例较低，文献报道 [5] 为3%～5%，我们观测结果为4%，由于其阳性预测值很低，故多数学者并不主张对所有ASCUS病人行宫颈活检来排除癌前病变和癌。
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HPV感染与宫颈癌的关系一直是众多肿瘤学家及病毒学家关注的焦点。有报道宫颈癌中HPV的检出率达90%以上。HPV感染后可潜伏在人体内，当机体免疫力下降，局部再次有外伤感染等因素时，病毒基因就可整合到宿主细胞，激活癌的发生。CCT可通过检测挖空细胞对HPV感染作出诊断。有学者认为 [7] ，HPV阳性的鳞状上皮内病变(SIL)与浸润癌之间显著相关。CCT在检测异常细胞的同时可进行HPV检测，使重度SIL的敏感性由74%上升到91%。HPV检测为涂片检测异常者提供了进一步筛查的机会，减少了阴道镜检查。我们的资料表明，ASCUS病人中有34.7%(34/98)伴有HPV感染，比文献报道感染率高，表明HPV感染逐渐成为ASCUS病变的重要原因。其中47.0%(16/34)的HPV感染者伴不同程度的CIN病变。随访发现，不伴有湿疣病变的CIN经治疗病变消退，而部分湿疣伴CIN病人ASCUS持续阳性且活检证实CIN病变并不随治疗而消退，提示及时治疗HPV感染，对预防宫颈癌的发生具有重要意义。因此，对于CCT首次诊断为ASCUS患者，可考虑同时行HPV检测。既往工作中，对宫颈中度以上糜烂者的筛查较重视，往往忽视宫颈光滑者。我们的资料表明，宫颈光滑者同样有较高的ASCUS阳性检出率20.4%(20/98)，且CIN阳性率与宫颈中、重度糜烂无统计学差异，提示宫颈光滑者也有较高的癌前病变可能。尤其是伴有HPV感染，必须对这部分患者给予充分的重视，警惕癌前病变，减少漏诊率。
, 百拇医药
对ASCUS的处理方法，是应用HPV试验、ASCUS亚定型法还是细胞学随访，有研究表明 [8] ，ASCUS的大部分病例在随后的细胞学及组织学检查中都呈阴性结果，共有3.8%ASCUS病例及1.1%为HPV阳性的ASCUS病理组织学结果为HSIL。我们的研究观察到宫颈从正常发展至不典型鳞状上皮，最后演变为宫颈上皮内病变，以及宫颈湿疣和宫颈病变经治疗后的ASCUS转阴的过程，提示ASCUS是宫颈病变发展过程中的阶段性表现。我们的随访结果，98例不典型细胞ASCUS，每3～6个月复查CCT，随访3～24个月，96例病变完全消退、ASCUS转阴，2例合并HPV感染者未转阴。随访结果提示，对于ASCUS患者需分类管理。PAPNET确诊为ASCUS的病人，最好行HPV检测，如呈阳性，则行阴道镜检查同时病理活检，若病理结果阴性，治疗3～6个月后，复查CCT，对于这类患者应长期密切随诊;对于HPV阴性的ASCUS病人，若无高危因素，按炎症治疗，长 期随访(最好每6个月复查CCT)，若是高危因素患者，建议行HPV-DNA检测，依结果按上述原则处理。
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参考文献
1 McGrath CM.ASCUS in Papanicolaou smears.Problems，controversies，and potential future directions.Am J Clin Pathol，2002，117:62-75.
2 Lousuebsakul V，Knutse SM，Singh PN，et al.Is colposcopic biopsy overused among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cell of undetermined significance(ASCUS)?JWomens Health(Larchmt)，2003，12(6):553-559.
3 Dew JE，Athanasatos P，Hacker NF.The significance of mild squmous atypia on cytology.Aust NZ J Obster Gynaecol，1995，35(4):443.
, http://www.100md.com
4 Hatch KD，Schneider A，Abdel-Nour MW.An evaluation of human papllomavirus testing for intermediate and high-risk type as triage beˉfore colposcopy.Am J Obster Gynecol，1995，172:1150-1157.
5 Alli PM，Ali SZ.Atypical squamous cells of undetermined significance-rule out high-grade squamous intraepithelial lesion:cytopathologic characteristics andclinical correlates.Diagn Cytopathol，2003，28(6):308-312.
6 Sahebali S，Depuydt CE，Segers K，et al.Cervical cytological screening andhuman papillomavirus DNA testing in flanders.Acta Clin Belg，2003，58(4):211-219.
, http://www.100md.com
7 Kirby TO，Huh WK，Partridge EE.Human papillomavirus triage of paˉtients with atypical squamous cells of undetermined significance on cerˉvical papanicolaou smear.Ann Acad Med Singapore，2003，32(5):590-595.
8 Hughes SA，Sun D，Gibosn C，et al.Managing atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS):human papillomavirus testing，ASˉCUS subtyping，or follow-up cytology?Am J Obstet Gynecol，2002，186(3):396-403.
作者单位:518116广东省深圳市龙岗中心医院病理科(妇产科)
(编辑李 木), 百拇医药(赵勇)
关键词 意义未定的宫颈不典型鳞状上皮细胞 计算机辅助 诊断
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2254-03
Application research on the PAPNET cytologic screening system
, 百拇医药
in the cases of atypical squamous cells of undetermined significance
ZhaoYong，Wen Min，Liang Jinquan
Department of Pathology，Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen518116.
【Abstract】 Objective To evaluate the application of computer cytological test(CCT)on the cases of atypical squamous cells of undetermined singificance(ASCUS).Methods 98cases of ASCUS were detected and followed up by CCT and pathological examination.Results Out of98cases，59.2%(58/98)were cervitis，34.7%(34/98)were HPV infection，in which29.4%(10/34)cervical intraepithelial neoplasia(CIN).The lesions regressed in96ASCUS cases within3～24months，and not in2cases with HPV infection.Conclusion The ASCUS should be classfied，the patients with HPV infection are expected to be treated as soon as possible.CCT may be an important method of proˉphylaxis and treatment of early cervical carcinoma.
, 百拇医药
Key words cervical atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS) computer assistant cell-test(CCT) diagnosis
随着阴道细胞病理学诊断报告方式(The Bethesda Sysˉtem，TBS)和计算机辅助细胞诊断检测系统(computer-assistˉed cytologic technique，CCT)在宫颈涂片细胞学的推广应用，发现宫颈不典型鳞状细胞性质未定型(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)病例，临床对此类病例一直没有明确的管理模式 [1] 。
本研究通过定期随访检测，观察ASCUS病人宫颈细胞学变化特点，以期完善此类病人的诊疗措施。
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1 材料和方法
1.1 一般资料 1998年2月～1999年5月，我院妇产科门诊行计算机辅助细胞检测(CCT)1850例，诊断为ASCUS病例98例，年龄17～74岁，平均28.6岁。
1.2 方法
1.2.1 标本制作 妇科医师用特制的软木刮板，环绕宫颈及宫颈内管刮取细胞，半均匀地涂抹在载玻片的90%以上;涂片及时用95%的乙醇溶液固定15～30min;常规Pap法染色，封片、干燥。
1.2.2 CCT检测 CCT即用计算机筛查巴氏染色的宫颈涂片，选出128个最可疑细胞录制在数据磁带上，由 PAPNET工作站细胞学专家通过计算机显示屏上展示的图像提示和显微镜下阅片，按TBS分类标准予以诊断。
ASCUS的诊断标准:无明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞，细胞核增大比正常中层细胞核增大2.5～3倍，核浆比轻度增加，核轻度深染，核轮廓基本规则光滑。角化不良细胞、不典型化生细胞、不典型修复细胞、与萎缩有关的不典型鳞状上皮细胞均含在ASCUS内。
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1.2.3 病理取材 98例患者均在阴道镜下行宫颈活检。活检组织用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋、切片、HE染色，由三位有经验的病理医师共同阅片，最后诊断。
1.2.4 病理诊断标准 宫颈鳞状上皮非典型增生及原位癌采用Richart的CIN分级。宫颈湿疣伴CIN的病理特点是CIN病变基础上鳞状上皮表层和中层见HPV感染的特征性挖空细胞。
2 结果
2.1 宫颈活检组织病理结果 炎症增生伴鳞状上皮化生为58/98，单纯宫颈湿疣病变24/98，CIN病变16/98，鳞癌0/98。宫颈光滑组ASCUS检出率为20.5%(20/98)，轻糜组35.7%(35/98)，中糜组23.5%(23/98)，重糜组20.5%(20/98)，见表1。
2.2 98例ASCUS患者的随访结果 98例患者中，1例CIN3级行宫颈锥切术。余97例，3例CINⅡ级患者选择激光和药物治疗，CINⅠ级暂按炎症处理，每3个月复查CCT。96例不典型细胞患者的病变在随访3个月～24个月内病变 全部消退，2例合并HPV感染患者病变持续24个月未消退，见表2。
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表1 98例患者活体组织病理结果
表2 98例患者的随访结果
3 讨论
多年来，宫颈细胞学检查一直采用显微镜下直接观察宫颈涂片并进行巴氏分级的方法，由于该分级系统易受人为因素的影响，特异性和敏感性均不够理想，已不能适应现代细胞学诊断的要求。1991年，国际癌症协会正式推出Bethesda(TBS)系统分级法，其内容包括:(1)在诊断报告中要有明确对涂片的满意程度。(2)Bethesda系统内病变的诊断。(3)Bethesda系统外病变的诊断。(4)疾病诊断的分类，包括感染、反应性和修复性变化、上皮细胞变异、非上皮性恶性肿瘤。(5)对阴道涂片激素水平的估计。结合近年细胞学家建立的子宫颈涂片自动筛查系统(PAPNET系统，CCT)，极大的提高了细胞学诊断的准确性，逐渐被推广应用。但TBS分类中，对于细胞有异型但不能明确划分到鳞状上皮内病变中，归类于ASCUS。诊断ASCUS的原因有以下几点:(1)异常细胞存在退变;(2)严重炎症及修复难以评定细胞改变;(3)涂片不好、染色不好;(4)所见的细胞改变难以解释。TBS方式要求要指出引起的可能原因和对临床提出建议，对于可能是感染性、反应性或制片技术等原因较容易，但要求指出可能是癌前病变或者是有致癌的原因比较困难，ASCUS的引入为临床提供了模糊不清的信息，导致临床诊疗没有明确的模式 [2] 。
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对ASCUS病人进行细胞学追踪资料显示，涂片中虽可见不典型鳞状上皮，但患者没有明显病变，涂片复查或阴道镜下活检随访也正常。但有一些患者异常会持续存在，进一步检查会发现鳞状上皮内病变。即ASCUS可能属于反应性改变，也可能隐藏着宫颈上皮内病变。有文献报道 [3] ，124例ASCUS涂片由两位不知道阴道镜结果的细胞病理学家重新阅片，一位病理学家将69例分类为倾向于反应性的 ASCUS，55例分类为癌前病变或癌变性的ASCUS;另一位病理学家分类结果为，前者占68例，后者占56例。对比阴道镜和活检显示，HPV感染34例(27.4%)，CINⅠ级17例(13.7%)，CINⅡ级4例(3.2%)，CINⅢ级2例(1.6%)，无病理异常发现者67例(54.0%)。6例CINⅡ和CINⅢ涂片均被两位病理学家同时分类为癌前病变组。类似研究发现 [4] ，396例合并或无合并HPV感染的ASCUS患者，337例行阴道镜和病理活检，61例为上皮内瘤样病变，27例为高度鳞状上皮内病变，无一例宫颈浸润癌。文献报道 [5] ASˉCUS的发生率约为5%，不超过鳞状上皮内病变(SIL)的2～3倍。我们的研究结果:ASCUS发生率为5.3%;病理活检证实59.1%(58/98)的ASCUS病人为普通炎症，34.7%(34/98)合并湿疣感染，16.3%(16/98)为CIN病人，无一例为浸润癌，与文献报道相近 [6] 。ASCUS病人中高度鳞状上皮内病变(HSIL)所占比例较低，文献报道 [5] 为3%～5%，我们观测结果为4%，由于其阳性预测值很低，故多数学者并不主张对所有ASCUS病人行宫颈活检来排除癌前病变和癌。
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HPV感染与宫颈癌的关系一直是众多肿瘤学家及病毒学家关注的焦点。有报道宫颈癌中HPV的检出率达90%以上。HPV感染后可潜伏在人体内，当机体免疫力下降，局部再次有外伤感染等因素时，病毒基因就可整合到宿主细胞，激活癌的发生。CCT可通过检测挖空细胞对HPV感染作出诊断。有学者认为 [7] ，HPV阳性的鳞状上皮内病变(SIL)与浸润癌之间显著相关。CCT在检测异常细胞的同时可进行HPV检测，使重度SIL的敏感性由74%上升到91%。HPV检测为涂片检测异常者提供了进一步筛查的机会，减少了阴道镜检查。我们的资料表明，ASCUS病人中有34.7%(34/98)伴有HPV感染，比文献报道感染率高，表明HPV感染逐渐成为ASCUS病变的重要原因。其中47.0%(16/34)的HPV感染者伴不同程度的CIN病变。随访发现，不伴有湿疣病变的CIN经治疗病变消退，而部分湿疣伴CIN病人ASCUS持续阳性且活检证实CIN病变并不随治疗而消退，提示及时治疗HPV感染，对预防宫颈癌的发生具有重要意义。因此，对于CCT首次诊断为ASCUS患者，可考虑同时行HPV检测。既往工作中，对宫颈中度以上糜烂者的筛查较重视，往往忽视宫颈光滑者。我们的资料表明，宫颈光滑者同样有较高的ASCUS阳性检出率20.4%(20/98)，且CIN阳性率与宫颈中、重度糜烂无统计学差异，提示宫颈光滑者也有较高的癌前病变可能。尤其是伴有HPV感染，必须对这部分患者给予充分的重视，警惕癌前病变，减少漏诊率。
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对ASCUS的处理方法，是应用HPV试验、ASCUS亚定型法还是细胞学随访，有研究表明 [8] ，ASCUS的大部分病例在随后的细胞学及组织学检查中都呈阴性结果，共有3.8%ASCUS病例及1.1%为HPV阳性的ASCUS病理组织学结果为HSIL。我们的研究观察到宫颈从正常发展至不典型鳞状上皮，最后演变为宫颈上皮内病变，以及宫颈湿疣和宫颈病变经治疗后的ASCUS转阴的过程，提示ASCUS是宫颈病变发展过程中的阶段性表现。我们的随访结果，98例不典型细胞ASCUS，每3～6个月复查CCT，随访3～24个月，96例病变完全消退、ASCUS转阴，2例合并HPV感染者未转阴。随访结果提示，对于ASCUS患者需分类管理。PAPNET确诊为ASCUS的病人，最好行HPV检测，如呈阳性，则行阴道镜检查同时病理活检，若病理结果阴性，治疗3～6个月后，复查CCT，对于这类患者应长期密切随诊;对于HPV阴性的ASCUS病人，若无高危因素，按炎症治疗，长 期随访(最好每6个月复查CCT)，若是高危因素患者，建议行HPV-DNA检测，依结果按上述原则处理。
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1 McGrath CM.ASCUS in Papanicolaou smears.Problems，controversies，and potential future directions.Am J Clin Pathol，2002，117:62-75.
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5 Alli PM，Ali SZ.Atypical squamous cells of undetermined significance-rule out high-grade squamous intraepithelial lesion:cytopathologic characteristics andclinical correlates.Diagn Cytopathol，2003，28(6):308-312.
6 Sahebali S，Depuydt CE，Segers K，et al.Cervical cytological screening andhuman papillomavirus DNA testing in flanders.Acta Clin Belg，2003，58(4):211-219.
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7 Kirby TO，Huh WK，Partridge EE.Human papillomavirus triage of paˉtients with atypical squamous cells of undetermined significance on cerˉvical papanicolaou smear.Ann Acad Med Singapore，2003，32(5):590-595.
8 Hughes SA，Sun D，Gibosn C，et al.Managing atypical squamous cells of undetermined significance(ASCUS):human papillomavirus testing，ASˉCUS subtyping，or follow-up cytology?Am J Obstet Gynecol，2002，186(3):396-403.
作者单位:518116广东省深圳市龙岗中心医院病理科(妇产科)
(编辑李 木), 百拇医药(赵勇)