保留性功能的去带乙状结肠原位膀胱术
【摘要】 目的 探讨保留性功能的膀胱切除，去带乙状结肠原位储尿囊的可行性。方法 对浸润性膀胱癌行保留性神经的根治性切除，取带系膜乙状结肠20～25cm，剔除结肠带，扩大肠腔成储尿囊，按Leadbetter法吻合输尿管乙状结肠储尿囊，4针法吻合乙状结肠储尿囊后尿道。结果 去带乙状结肠储尿囊术后经尿道自然排尿，尿量>200ml，最大尿流率>20ml/s，剩余尿<30ml。术后性功能保留。结论 去带乙状结肠原位膀胱术术后可自尿道排尿，手术操作相对简单，手术并发症少，保留性功能，生活质量高。
关键词 膀胱肿瘤 全膀胱切除 尿流改道
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1642-03
Nerve-sparing cystectomy with bladder replacement using a
, 百拇医药 detenia sigmoid-colon(report of 4 cases)
Gao Jianbang，Liu Chunxiao，Yang Lianfeng，et al.
Department of Urology，the208th Hospital of PLA，Changchun130062.
【Abstract】 Objective To present an operation，invasive bladder cancer underwent nerve-sparing cystectomy with bladder replacement via detenia sigmoidouret hrostomy.Methods After cystectomy was performed via the tradiˉtional technique，the20～25cm of sigmoid colon were isolated based on its artery.Detenia were made in the sigmoid colon to assure a large capacity reservoir with low pressures.The ureterosigmoidostomies were performed by the Leadˉbetter technique.The sigmoidourethrostomies were by4sutures.Results Detenia sigmoid colon formed a large capaciˉty，low pressures reservoir.All patients achieved daytime continence.With time，the postoperative enuresis was conˉtrolled.The capacity was over200ml，the maximum flow rate(Qmax)over20ml/s，the residual urine volume consisˉtently less than30ml.Conclusion It is indicated that the sigmoid colon segment can be enlarged through detenia to produce an adequate capacity and low pressure bladder replacement without the need for detubularization.This operaˉtion is relatively easy to perform and has a few complications.The patients’erectile function is spared and the patients have a high quality of life.
, 百拇医药
Key words bladder neoplasms cystectomy urinary diversion
膀胱癌主要表现为低级别浅表性肿瘤(T 0～1 )和高级别的浸润性肿瘤(T 2～4 )，治疗上浅表性肿瘤为TURBt加系统性灌注，浸润性肿瘤则行根治切除加一定形式的尿流改道。2001年10月～2003年4月，我院对活检证实的4例浸润性膀胱肿瘤进行了保留性功能的全膀胱切除，去带乙状结肠原位膀胱术。报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 男3例，女1例，年龄38～72岁，病程4个月～2年，术前膀胱活检，病理证实为T 2～3 G Ⅱ～Ⅲ 移行细胞癌。肝功及生化检查正常，尿道无肿瘤生长。
1.2 手术方法 术前肠道准备3天(链霉素1.0g口服2次/d，甲硝唑0.2g口服2次/d，每晚清洁灌肠)，备血1000ml，术前胃肠减压、留置导尿、检查血常规、出凝血时间、摄X线胸片。(1)平卧全麻，取下腹正中切口，切开腹膜，探查腹腔，分别于左右侧Toltd白线切开后腹膜，分离输尿管，于膀胱输尿管连接处切断输尿管，远端结扎，近端置F8小儿胃管，纵形切开膀胱顶部腹膜，分离膀胱上动静脉并结扎之，沿Denonvillier筋膜分离膀胱至前列腺尖部，分别分离，结扎，切断膀胱侧韧带及其膀胱中、下动静脉，缝扎前列腺前静脉丛，于前列腺尖部置Satinsky钳，切除膀胱，盆腔内压迫止血。(2)选20～25cm乙状结肠，切开乙状结肠外侧Toltd白线，游离，松解肠管，于拟离断部位分离肠系膜，上肠钳，离断乙状结肠，储尿囊肠管以湿纱布包裹备用，按四层法端端吻合降结肠直肠，恢复肠连续性。(3)带系膜乙状结肠肠管予以0.1%呋喃西林液反复冲洗，肠管对折，留取中间1.5cm，两端1cm×5cm结肠带，剔除其余结肠带，仅保留环形肌，检查储尿囊容积达300～400ml，压力小于20cmH 2 O。(4)于储尿囊中央留取的结肠带部位剪除一0.8cm直径圆孔，置F22～F24三腔导尿管，气囊注水3ml，轻度牵引检查尿道外括约肌张力，3-0可吸收线于12点、3点、6点、9点位间段缝合后尿道及储尿囊中央输出孔，将导尿管尖端送入储尿囊，注水6～8ml，牵引导尿管，将储尿囊送入盆腔最底部，结扎吻合线，线结位于尿道外侧，完成储尿囊尿道吻合。(5)分别于储尿囊两端留取的结肠带纵行切开3cm，粘膜下分离隧道，5-0可吸收线按Leadbetter法抗反流吻合输尿管及储尿囊，缝合结肠带，支架管于储尿囊戳孔引出。(6)3-0可吸收线缝合、封闭储尿囊一端。置F24储尿囊造瘘管，缝合储尿囊另一端。于储尿囊前后各置一引流管，接负压吸引。将诸引流管自腹壁戳孔引出。(7)检查储尿囊诸吻合口处于后腹腔，关腹。
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1.3 术后处理 常规抗感染。胃肠减压至胃肠功能恢复，进流食、半流食至普食。分别记录引流管液体颜色及容量。3～5天后腹腔无液体引流时，拔除后腹腔引流管。术后3天开始每日应用5%碳酸氢钠或0.1%呋喃西林低压冲洗导尿管及储尿囊造瘘管，防止肠粘液堵塞管道。术后10～14天拔除双侧输尿管支架管。14～15天拔除储尿囊造瘘管。18天行储尿囊造影，检查容积、形态、有无返流及尿液外渗。3周拔除导尿管，自行排尿。
2 结果
4例中3例因病理诊断为浸润性膀胱癌，1例因浅表性膀胱癌经TURBt加系统性膀胱灌洗无效而行此手术治疗。术中平均输血1200ml，手术历时6h。术中冰冻病理无输尿管残端及尿道残端肿瘤浸润。1例术后1周出现肠道菌群失调，粪便中检测出霉菌，经大扶康50mg，口服1次/d治愈。1例术后10天，右侧输尿管支架管受压后出现右侧腰痛，高热，经利尿，输液，抗感染痊愈。所有患者拔除尿管后可自尿道排尿，尿量>200ml，最大尿流率>20ml/s，剩余尿<30ml(见表1)。白天无尿失禁发生，术后早期有不同程度的夜间遗尿现象，经提肛锻炼，遗尿逐渐消失。3例男性术后均保持有性功能。自觉生活质量高。
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表1 4例去带乙状结肠原位膀胱术概况略
3 讨论
浸润性膀胱癌以手术切除为基本的治疗方法。全膀胱切除后都要进行一定方式改道，输尿管皮肤造瘘术以及回肠输出道术后需要终生佩带集尿袋贮存尿液。上尿路感染，尿液外溢是最常见的并发症，生活不便，心理压抑亦是此类手术难以为患者接受的原因。
原位膀胱术可以避免患者膀胱切除术后尿流改道终身佩带集尿袋的恐惧心理，满足患者膀胱切除术后由尿道自然排尿的愿望。乙状结肠与膀胱神经支配相近，尽管剔除了结肠带，患者可靠储尿囊的牵张反射，并在腹压的作用下自然排尿。
可控膀胱术，如Kock [1] ，Indiana [2] ，Camey [3] 等手术方式，进行“去管重建”储尿囊，扩大储尿囊容积，抵消肠蠕动产生的高压，输出道位于脐部或腹壁，靠间歇导尿排空储尿囊，提高了患者的生活质量，较容易为患者接受，国内外广泛开展。然而术后上尿路感染，抗反流机制丧失引起肾积水或尿溢出，术后正常排尿生理的改变影响质量等因素，促使临床医师进行不断探索并改进术式。Alcini [4] 进行的“去带重建”储尿囊手术方式，在满足肠膀胱“低压力，大容量，高顺应性”要求的同时，极大的减低了肠管操作的繁杂步骤，缩短了手术时间。郑少斌 [5] 等检测储尿囊压力容积发现“去带重建”同“去管重建”储尿囊一样，可以达到肠膀胱储尿囊的要求。完全剔除优于部分切除 [6] 。我们采用完全剔除乙状结肠带的方法，术中检测容量达400ml，压力<20cmH 2 O，说明乙状结肠同盲升结肠一样，可以应用“去管重建”的方式构建储尿囊。
, 百拇医药
术中充分游离乙状结肠储尿囊肠系膜，无张力吻合储尿囊尿道是关键，张力下吻合容易撕裂肠壁或后尿道，造成吻合口形态破坏、不规则甚至局部缺血，血肿形成，尿液外渗影响愈合或术后排尿。采取4针法吻合，术后并没有漏 尿发生，对术后排尿没有影响，节省时间，减少多针缝合时缝线相互缠绕，甚至缝合不当造成局部撕裂、引起术后漏尿的危险。
可控膀胱术后导尿管的置入、反复的储尿囊冲洗等因素均使体外的细菌进入储尿囊，容易引起上尿路感染。将储尿囊置于盆腔与尿道吻合，采取Leadbetter法吻合输尿管储尿囊后尿液自原尿道排出，避免了术后间歇导尿、反复冲洗的弊端，术后上尿路感染明显减少。防止术后上尿路积水的关键是剔除结肠带减少肠蠕动所产生的压力 [6] 。
原位膀胱术后，由于尿道内括约肌的丧失，夜间入眠后偶有遗尿发生。手术中尽量保留较长的后尿道有助于储尿囊的储尿及排尿功能。通过进行提肛锻炼，夜间遗尿将会减少甚至得到完全控制。通过4例患者的随访，白天均无遗尿发生，随着术后时间的延长，夜间遗尿逐渐控制。
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沿Denonvillier筋膜分离膀胱侧后壁时，尽量靠近精囊进行分离，避免大针缝扎止血，游离前列腺时，将两侧盆筋膜从前列腺包膜推开，避免损伤血管神经主干。支配海绵体的神经，由腹腔丛分出后于前列腺两侧偏后方、直肠前壁下行，纤细的神经纤维与血管伴行，构成血管神经束，保留一侧血管神经束即可保留患者性功能 [7] 。
参考文献
1 Kock NG，Nilson AE，Nilson LO，et al.Urinary diversion via a continent ileal reservoir:Clinical results in12patients.J Urol，1982，128:469-475.
2 Rowland RG，Mitchell ME，Bihrle R，et al.Indiana Continent Urinary reservoir.J Urol，1987，137:1136-1139.
, http://www.100md.com
3 Camey M.Bladder replacement by ileocystoplasty following radical cysˉtectomy.World J Urol，1985，3:161-166.
4 Alcini E，D’Addessi A，Racioppi M，et al.Results of4years of experiˉencewith bladder replacement using an ileocecal segment with multiple transverse tenamyotomies.J Urol，1993，149:735-738.
5 郑少斌，张国良，谭万龙，等.不同术式可控膀胱的尿动力学分析.中华泌尿外科杂志，1998，19:277-280.
6 高建邦，张国良，郑少斌，等.盲升结肠可控膀胱术后上尿路感染危险因素多元逐步回归分析.中华泌尿外科杂志，2000，21: 618-620.
7 Mulcahy JJ.Erectile function after radical prostatectomy.SeminUrol Onˉcol.2000，18:71-75.
作者单位:1 130062长春解放军第208医院泌尿外科
2 广州第一军医大学珠江医院泌尿外科
(编辑 李年令), http://www.100md.com
关键词 膀胱肿瘤 全膀胱切除 尿流改道
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1642-03
Nerve-sparing cystectomy with bladder replacement using a
, 百拇医药 detenia sigmoid-colon(report of 4 cases)
Gao Jianbang，Liu Chunxiao，Yang Lianfeng，et al.
Department of Urology，the208th Hospital of PLA，Changchun130062.
【Abstract】 Objective To present an operation，invasive bladder cancer underwent nerve-sparing cystectomy with bladder replacement via detenia sigmoidouret hrostomy.Methods After cystectomy was performed via the tradiˉtional technique，the20～25cm of sigmoid colon were isolated based on its artery.Detenia were made in the sigmoid colon to assure a large capacity reservoir with low pressures.The ureterosigmoidostomies were performed by the Leadˉbetter technique.The sigmoidourethrostomies were by4sutures.Results Detenia sigmoid colon formed a large capaciˉty，low pressures reservoir.All patients achieved daytime continence.With time，the postoperative enuresis was conˉtrolled.The capacity was over200ml，the maximum flow rate(Qmax)over20ml/s，the residual urine volume consisˉtently less than30ml.Conclusion It is indicated that the sigmoid colon segment can be enlarged through detenia to produce an adequate capacity and low pressure bladder replacement without the need for detubularization.This operaˉtion is relatively easy to perform and has a few complications.The patients’erectile function is spared and the patients have a high quality of life.
, 百拇医药
Key words bladder neoplasms cystectomy urinary diversion
膀胱癌主要表现为低级别浅表性肿瘤(T 0～1 )和高级别的浸润性肿瘤(T 2～4 )，治疗上浅表性肿瘤为TURBt加系统性灌注，浸润性肿瘤则行根治切除加一定形式的尿流改道。2001年10月～2003年4月，我院对活检证实的4例浸润性膀胱肿瘤进行了保留性功能的全膀胱切除，去带乙状结肠原位膀胱术。报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 男3例，女1例，年龄38～72岁，病程4个月～2年，术前膀胱活检，病理证实为T 2～3 G Ⅱ～Ⅲ 移行细胞癌。肝功及生化检查正常，尿道无肿瘤生长。
1.2 手术方法 术前肠道准备3天(链霉素1.0g口服2次/d，甲硝唑0.2g口服2次/d，每晚清洁灌肠)，备血1000ml，术前胃肠减压、留置导尿、检查血常规、出凝血时间、摄X线胸片。(1)平卧全麻，取下腹正中切口，切开腹膜，探查腹腔，分别于左右侧Toltd白线切开后腹膜，分离输尿管，于膀胱输尿管连接处切断输尿管，远端结扎，近端置F8小儿胃管，纵形切开膀胱顶部腹膜，分离膀胱上动静脉并结扎之，沿Denonvillier筋膜分离膀胱至前列腺尖部，分别分离，结扎，切断膀胱侧韧带及其膀胱中、下动静脉，缝扎前列腺前静脉丛，于前列腺尖部置Satinsky钳，切除膀胱，盆腔内压迫止血。(2)选20～25cm乙状结肠，切开乙状结肠外侧Toltd白线，游离，松解肠管，于拟离断部位分离肠系膜，上肠钳，离断乙状结肠，储尿囊肠管以湿纱布包裹备用，按四层法端端吻合降结肠直肠，恢复肠连续性。(3)带系膜乙状结肠肠管予以0.1%呋喃西林液反复冲洗，肠管对折，留取中间1.5cm，两端1cm×5cm结肠带，剔除其余结肠带，仅保留环形肌，检查储尿囊容积达300～400ml，压力小于20cmH 2 O。(4)于储尿囊中央留取的结肠带部位剪除一0.8cm直径圆孔，置F22～F24三腔导尿管，气囊注水3ml，轻度牵引检查尿道外括约肌张力，3-0可吸收线于12点、3点、6点、9点位间段缝合后尿道及储尿囊中央输出孔，将导尿管尖端送入储尿囊，注水6～8ml，牵引导尿管，将储尿囊送入盆腔最底部，结扎吻合线，线结位于尿道外侧，完成储尿囊尿道吻合。(5)分别于储尿囊两端留取的结肠带纵行切开3cm，粘膜下分离隧道，5-0可吸收线按Leadbetter法抗反流吻合输尿管及储尿囊，缝合结肠带，支架管于储尿囊戳孔引出。(6)3-0可吸收线缝合、封闭储尿囊一端。置F24储尿囊造瘘管，缝合储尿囊另一端。于储尿囊前后各置一引流管，接负压吸引。将诸引流管自腹壁戳孔引出。(7)检查储尿囊诸吻合口处于后腹腔，关腹。
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1.3 术后处理 常规抗感染。胃肠减压至胃肠功能恢复，进流食、半流食至普食。分别记录引流管液体颜色及容量。3～5天后腹腔无液体引流时，拔除后腹腔引流管。术后3天开始每日应用5%碳酸氢钠或0.1%呋喃西林低压冲洗导尿管及储尿囊造瘘管，防止肠粘液堵塞管道。术后10～14天拔除双侧输尿管支架管。14～15天拔除储尿囊造瘘管。18天行储尿囊造影，检查容积、形态、有无返流及尿液外渗。3周拔除导尿管，自行排尿。
2 结果
4例中3例因病理诊断为浸润性膀胱癌，1例因浅表性膀胱癌经TURBt加系统性膀胱灌洗无效而行此手术治疗。术中平均输血1200ml，手术历时6h。术中冰冻病理无输尿管残端及尿道残端肿瘤浸润。1例术后1周出现肠道菌群失调，粪便中检测出霉菌，经大扶康50mg，口服1次/d治愈。1例术后10天，右侧输尿管支架管受压后出现右侧腰痛，高热，经利尿，输液，抗感染痊愈。所有患者拔除尿管后可自尿道排尿，尿量>200ml，最大尿流率>20ml/s，剩余尿<30ml(见表1)。白天无尿失禁发生，术后早期有不同程度的夜间遗尿现象，经提肛锻炼，遗尿逐渐消失。3例男性术后均保持有性功能。自觉生活质量高。
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表1 4例去带乙状结肠原位膀胱术概况略
3 讨论
浸润性膀胱癌以手术切除为基本的治疗方法。全膀胱切除后都要进行一定方式改道，输尿管皮肤造瘘术以及回肠输出道术后需要终生佩带集尿袋贮存尿液。上尿路感染，尿液外溢是最常见的并发症，生活不便，心理压抑亦是此类手术难以为患者接受的原因。
原位膀胱术可以避免患者膀胱切除术后尿流改道终身佩带集尿袋的恐惧心理，满足患者膀胱切除术后由尿道自然排尿的愿望。乙状结肠与膀胱神经支配相近，尽管剔除了结肠带，患者可靠储尿囊的牵张反射，并在腹压的作用下自然排尿。
可控膀胱术，如Kock [1] ，Indiana [2] ，Camey [3] 等手术方式，进行“去管重建”储尿囊，扩大储尿囊容积，抵消肠蠕动产生的高压，输出道位于脐部或腹壁，靠间歇导尿排空储尿囊，提高了患者的生活质量，较容易为患者接受，国内外广泛开展。然而术后上尿路感染，抗反流机制丧失引起肾积水或尿溢出，术后正常排尿生理的改变影响质量等因素，促使临床医师进行不断探索并改进术式。Alcini [4] 进行的“去带重建”储尿囊手术方式，在满足肠膀胱“低压力，大容量，高顺应性”要求的同时，极大的减低了肠管操作的繁杂步骤，缩短了手术时间。郑少斌 [5] 等检测储尿囊压力容积发现“去带重建”同“去管重建”储尿囊一样，可以达到肠膀胱储尿囊的要求。完全剔除优于部分切除 [6] 。我们采用完全剔除乙状结肠带的方法，术中检测容量达400ml，压力<20cmH 2 O，说明乙状结肠同盲升结肠一样，可以应用“去管重建”的方式构建储尿囊。
, 百拇医药
术中充分游离乙状结肠储尿囊肠系膜，无张力吻合储尿囊尿道是关键，张力下吻合容易撕裂肠壁或后尿道，造成吻合口形态破坏、不规则甚至局部缺血，血肿形成，尿液外渗影响愈合或术后排尿。采取4针法吻合，术后并没有漏 尿发生，对术后排尿没有影响，节省时间，减少多针缝合时缝线相互缠绕，甚至缝合不当造成局部撕裂、引起术后漏尿的危险。
可控膀胱术后导尿管的置入、反复的储尿囊冲洗等因素均使体外的细菌进入储尿囊，容易引起上尿路感染。将储尿囊置于盆腔与尿道吻合，采取Leadbetter法吻合输尿管储尿囊后尿液自原尿道排出，避免了术后间歇导尿、反复冲洗的弊端，术后上尿路感染明显减少。防止术后上尿路积水的关键是剔除结肠带减少肠蠕动所产生的压力 [6] 。
原位膀胱术后，由于尿道内括约肌的丧失，夜间入眠后偶有遗尿发生。手术中尽量保留较长的后尿道有助于储尿囊的储尿及排尿功能。通过进行提肛锻炼，夜间遗尿将会减少甚至得到完全控制。通过4例患者的随访，白天均无遗尿发生，随着术后时间的延长，夜间遗尿逐渐控制。
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沿Denonvillier筋膜分离膀胱侧后壁时，尽量靠近精囊进行分离，避免大针缝扎止血，游离前列腺时，将两侧盆筋膜从前列腺包膜推开，避免损伤血管神经主干。支配海绵体的神经，由腹腔丛分出后于前列腺两侧偏后方、直肠前壁下行，纤细的神经纤维与血管伴行，构成血管神经束，保留一侧血管神经束即可保留患者性功能 [7] 。
参考文献
1 Kock NG，Nilson AE，Nilson LO，et al.Urinary diversion via a continent ileal reservoir:Clinical results in12patients.J Urol，1982，128:469-475.
2 Rowland RG，Mitchell ME，Bihrle R，et al.Indiana Continent Urinary reservoir.J Urol，1987，137:1136-1139.
, http://www.100md.com
3 Camey M.Bladder replacement by ileocystoplasty following radical cysˉtectomy.World J Urol，1985，3:161-166.
4 Alcini E，D’Addessi A，Racioppi M，et al.Results of4years of experiˉencewith bladder replacement using an ileocecal segment with multiple transverse tenamyotomies.J Urol，1993，149:735-738.
5 郑少斌，张国良，谭万龙，等.不同术式可控膀胱的尿动力学分析.中华泌尿外科杂志，1998，19:277-280.
6 高建邦，张国良，郑少斌，等.盲升结肠可控膀胱术后上尿路感染危险因素多元逐步回归分析.中华泌尿外科杂志，2000，21: 618-620.
7 Mulcahy JJ.Erectile function after radical prostatectomy.SeminUrol Onˉcol.2000，18:71-75.
作者单位:1 130062长春解放军第208医院泌尿外科
2 广州第一军医大学珠江医院泌尿外科
(编辑 李年令), http://www.100md.com