食管静脉曲张套扎术结合药物治疗食管静脉曲张破裂出血体会
【摘要】 目的 探讨食管静脉曲张套扎术(EVL)结合药物救治食管静脉曲张破裂出血的临床效果。方法 1998年7月～2003年5月我院收治食管静脉曲张破裂出血病人32例，均采用EVL结合药物治疗。结果 本组32例中，2例失败另行其他治疗方法。30例在24h内止血成功。结论 食管静脉曲张破裂出血属危重症，必须采取积极有效的综合疗法进行救治，并证实本法治疗是有效的。
关键词 食管静脉曲张套扎术 食管静脉破裂出血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0886-02
Effects of esophageal varices ligation on the variceal hemorrhage
Lin Wenhai，Deng Yingzhong，Lao Hui
, 百拇医药
Leizhou Hospital of TCM，Leizhou，Guangdong524200.
【Abstract】 Objective To observe the effects of esophageal varices ligation(EVL)on the varicealhemorˉrhage.Methods From July，1998to May，2003，32caseswith variceal hemorrhage were hospitalized，and treated with EVL combined drugsto end bleeding.Results 2cases failed，the others succeeded in24hours.Conclusion The active measures should be taken in the management of patients with variceal hemorrhage.
, 百拇医药
Key words EVL variceal hemorrhage
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，近十年来内科对该出血的处理有许多进展，一方面，技术和器械的发展增加了出血治疗的手段，包括内镜检查技术以及内镜下的硬化剂注射，曲张静脉索带结扎术;另一方面，新的高效药物开发如生长抑素和血管加压素类似物减少了药物的并发症。我院消化科自1998年7月～2003年6月，应用内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)结合药物救治食管静脉曲张破裂出血32例，抢救成功30例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32例，男25例，女7例，年龄28～67岁，平均(52±10)岁，均经紧急胃镜确诊为食管静脉曲张破裂出血。其中5例有出血史，1例已行脾切除术，按其出血属严重大出血8例，大出血16例，6例出现低血容量性休克，按内镜Palmer分类法，其食管静脉
, 百拇医药
曲张均属重度。
1.2 治疗方法 所有病人经胃镜检查了解食管、胃、十二指肠，尤其是胃底情况后，予行EVL [1] 。术前使用药物力求基本控制出血，以保证视野清楚，方便操作，加强止血效果。先静推垂体后叶素5U，然后再用20U和硝酸甘油20mg加入5%葡萄糖液250ml，以0.2～0.6U/min的速度静滴，同时补充血容量，输血、纠正酸中毒，抗休克，防治感染及肝昏迷，并予静滴洛赛克或雷尼替丁抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，增强止血效果。经济能力好的病人，予用生长抑素，我们选用思他宁(瑞士serono公司产，stilamtn)，首先缓慢静推250μg思他宁负荷剂量，随即250μg/h静滴给药，在两次输液给药间隔大于3～5min的情况下，应重新静注250μg思他宁，确保给药的连续性，当大出血被止后，治疗继续进行48～72h，以防止再次出血。
1.3 疗效判断及结果 病人不再呕血及便血，胃管抽吸液澄清，血压稳定或回升，脉搏稳定，为控制出血的指标。结果除外2例严重大出血者另行其他治疗，止血时间为(6±6)h，24h内控制出血比例为30/32。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 食管静脉曲张破裂出血的诊断 根据病史、症状、体征及胃镜检查，诊断容易。但门脉高压并上消化道出血不一定是食管静脉曲张破裂所致。一组资料报告72例肝硬化食管静脉曲张并上消化道出血紧急胃镜检查，镜下见食管静脉破裂出血者39例次，胃底静脉曲张破裂出血5例次，非静脉曲张破裂出血者占1/3强 [2] 。本组由于进行了紧急胃镜检查，明确了诊断，故对救治起了积极作用，并取得较好的效果。
2.2 止血措施 EVL的原理类似内痔的套扎，其优点是不直接刺伤静脉，出血并发症少，套扎后血管闭塞完全，局部无深溃疡，术程短，无全身反应，对疑有凝血障碍不宜行食管静脉曲张硬化剂注射术的患者，亦可选用，且患者痛苦小，并发症少而轻。据报道，套扎的止血率为94%，硬化治疗为80% [3] 。与气囊压迫止血比较，患者痛苦小，无吸入性肺炎，食管溃疡以至穿孔等并发症的危险，亦避免止血后取出气囊时可能导致血痂脱落再次出血。但应注意未被套扎的残存静脉压力可能升高，及套扎不准确或范围不够大，未完全闭塞静脉，会造成套扎圈过早脱落引起出血。合并胃底静脉曲张者行EVL后，可因胃底静脉曲张而致大出血 [4] ，故此类患者不宜行EVL。据英国胃肠病学会2000年公布的食管曲张静脉出血的处理指南，在控制活动性曲张静脉出血后，应该用经内镜方法消除曲张静脉。首选方法是EVL，建议对每一曲张静脉在每周的间期用一根索带结扎，直到曲张静脉消除;应避免用外套管，因为这将伴有并发症增加。在成功地消除曲张静脉后，病人应在3个月和6个月作内镜检查。如有曲张静脉复发，应予曲张静脉消除处理 [3] 。目前主要有两类药物用于急性曲张静脉出血的治疗，即血管加压素及其类似物(单用或硝酸甘油合用)和生长抑素及其类似物。脑垂体后叶素是一种全身性血管收缩药，可降低门静脉血流和门静脉压力，而使50%～70%的曲张静脉破裂出血得到控制，与血管扩张药硝酸甘油合用的目的是提高止血率，并减少两药各自的不良反应发生率，但血管扩张药在血容量不足，休克或收缩压低于12kPa者禁用。生长抑素的止血作用机制是降低门静脉和侧支循环的血流量，从而降低门脉压力，还可抑制胃酸分泌，增加食管下括约肌张力，从而减少酸性胃内容物反流，保护食管内凝血块 [5] 。近年来国外使用生长抑素，发现其能有效地控制食管静脉曲张破裂出血，疗效与静脉滴注大剂量垂体后叶素或气囊压迫止血相当，无明显不良反应 [6] 。选用上述药物结合EVL，止血迅速，近期止血率高，操作简单，便于基层医院应用。据报道约20%伴有胃肠道出血的肝硬化患者，在入院48h内出现细菌感染，2周内增至35%～66%。再出血率、出血控制率和治疗结果与细菌感染有密切关系。抗生素对预防院内感染、菌血症和一过性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要预防性抗生素治疗。抗生素的治疗 因人而异，大多数应用氧氟沙星1g/d [3] 。
, 百拇医药
2.3 外科手术 食管静脉曲张破裂急性出血期手术死亡率达50%～80%，故应先采取非外科措施控制出血，把急症手术转为择期手术。如出血不止，不得不冒险紧急手术，应行快速的食管断流术。国外有专门设置的钉书枪式食管横断术令手术时间缩短。对反复出血，特别是脾肿大，脾功能亢进的病人在止血后可考虑手术治疗 [4] 。近年来新开展经颈静脉肝内门脉系统分流术(TIPSS)，可使难以控制的曲张静脉得到控制，但在广泛应用之前，还需更多的数据。
参考文献
1 朱建新.肝胆胰疾病介入诊疗技术.广州:广东科技出版社，1996，61-62.
2 刘晓江，李益农，王之仁，等.72例食管静脉曲张的上消化道出血原因.内镜，1992，9(2):76-77.
3 王伟岸，岳恒志.消化系疾病诊治新概念.北京:科学技术文献出版社，2003，200-233.
, 百拇医药
4 李渝元.食管静脉曲张破裂出血的止血措施.新医学，1997，28(10):513.
5 任涟萍.不同的生长抑素与垂体后叶素治疗肝硬化消化道静脉曲张破裂出血的疗效比较.新医学，1998，29(9):467.
6 方秀才，潘国宗，胡品津，等.生长抑素治疗食管静脉曲张破裂大出血.中华内科杂志，1996，35(1):46.
作者单位:524200广东省雷州市中医医院
(收稿日期:2003-08-05)
(编辑 曲全), 百拇医药(林文海 邓应忠 劳辉)
关键词 食管静脉曲张套扎术 食管静脉破裂出血
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0886-02
Effects of esophageal varices ligation on the variceal hemorrhage
Lin Wenhai，Deng Yingzhong，Lao Hui
, 百拇医药
Leizhou Hospital of TCM，Leizhou，Guangdong524200.
【Abstract】 Objective To observe the effects of esophageal varices ligation(EVL)on the varicealhemorˉrhage.Methods From July，1998to May，2003，32caseswith variceal hemorrhage were hospitalized，and treated with EVL combined drugsto end bleeding.Results 2cases failed，the others succeeded in24hours.Conclusion The active measures should be taken in the management of patients with variceal hemorrhage.
, 百拇医药
Key words EVL variceal hemorrhage
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，近十年来内科对该出血的处理有许多进展，一方面，技术和器械的发展增加了出血治疗的手段，包括内镜检查技术以及内镜下的硬化剂注射，曲张静脉索带结扎术;另一方面，新的高效药物开发如生长抑素和血管加压素类似物减少了药物的并发症。我院消化科自1998年7月～2003年6月，应用内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)结合药物救治食管静脉曲张破裂出血32例，抢救成功30例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32例，男25例，女7例，年龄28～67岁，平均(52±10)岁，均经紧急胃镜确诊为食管静脉曲张破裂出血。其中5例有出血史，1例已行脾切除术，按其出血属严重大出血8例，大出血16例，6例出现低血容量性休克，按内镜Palmer分类法，其食管静脉
, 百拇医药
曲张均属重度。
1.2 治疗方法 所有病人经胃镜检查了解食管、胃、十二指肠，尤其是胃底情况后，予行EVL [1] 。术前使用药物力求基本控制出血，以保证视野清楚，方便操作，加强止血效果。先静推垂体后叶素5U，然后再用20U和硝酸甘油20mg加入5%葡萄糖液250ml，以0.2～0.6U/min的速度静滴，同时补充血容量，输血、纠正酸中毒，抗休克，防治感染及肝昏迷，并予静滴洛赛克或雷尼替丁抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，增强止血效果。经济能力好的病人，予用生长抑素，我们选用思他宁(瑞士serono公司产，stilamtn)，首先缓慢静推250μg思他宁负荷剂量，随即250μg/h静滴给药，在两次输液给药间隔大于3～5min的情况下，应重新静注250μg思他宁，确保给药的连续性，当大出血被止后，治疗继续进行48～72h，以防止再次出血。
1.3 疗效判断及结果 病人不再呕血及便血，胃管抽吸液澄清，血压稳定或回升，脉搏稳定，为控制出血的指标。结果除外2例严重大出血者另行其他治疗，止血时间为(6±6)h，24h内控制出血比例为30/32。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 食管静脉曲张破裂出血的诊断 根据病史、症状、体征及胃镜检查，诊断容易。但门脉高压并上消化道出血不一定是食管静脉曲张破裂所致。一组资料报告72例肝硬化食管静脉曲张并上消化道出血紧急胃镜检查，镜下见食管静脉破裂出血者39例次，胃底静脉曲张破裂出血5例次，非静脉曲张破裂出血者占1/3强 [2] 。本组由于进行了紧急胃镜检查，明确了诊断，故对救治起了积极作用，并取得较好的效果。
2.2 止血措施 EVL的原理类似内痔的套扎，其优点是不直接刺伤静脉，出血并发症少，套扎后血管闭塞完全，局部无深溃疡，术程短，无全身反应，对疑有凝血障碍不宜行食管静脉曲张硬化剂注射术的患者，亦可选用，且患者痛苦小，并发症少而轻。据报道，套扎的止血率为94%，硬化治疗为80% [3] 。与气囊压迫止血比较，患者痛苦小，无吸入性肺炎，食管溃疡以至穿孔等并发症的危险，亦避免止血后取出气囊时可能导致血痂脱落再次出血。但应注意未被套扎的残存静脉压力可能升高，及套扎不准确或范围不够大，未完全闭塞静脉，会造成套扎圈过早脱落引起出血。合并胃底静脉曲张者行EVL后，可因胃底静脉曲张而致大出血 [4] ，故此类患者不宜行EVL。据英国胃肠病学会2000年公布的食管曲张静脉出血的处理指南，在控制活动性曲张静脉出血后，应该用经内镜方法消除曲张静脉。首选方法是EVL，建议对每一曲张静脉在每周的间期用一根索带结扎，直到曲张静脉消除;应避免用外套管，因为这将伴有并发症增加。在成功地消除曲张静脉后，病人应在3个月和6个月作内镜检查。如有曲张静脉复发，应予曲张静脉消除处理 [3] 。目前主要有两类药物用于急性曲张静脉出血的治疗，即血管加压素及其类似物(单用或硝酸甘油合用)和生长抑素及其类似物。脑垂体后叶素是一种全身性血管收缩药，可降低门静脉血流和门静脉压力，而使50%～70%的曲张静脉破裂出血得到控制，与血管扩张药硝酸甘油合用的目的是提高止血率，并减少两药各自的不良反应发生率，但血管扩张药在血容量不足，休克或收缩压低于12kPa者禁用。生长抑素的止血作用机制是降低门静脉和侧支循环的血流量，从而降低门脉压力，还可抑制胃酸分泌，增加食管下括约肌张力，从而减少酸性胃内容物反流，保护食管内凝血块 [5] 。近年来国外使用生长抑素，发现其能有效地控制食管静脉曲张破裂出血，疗效与静脉滴注大剂量垂体后叶素或气囊压迫止血相当，无明显不良反应 [6] 。选用上述药物结合EVL，止血迅速，近期止血率高，操作简单，便于基层医院应用。据报道约20%伴有胃肠道出血的肝硬化患者，在入院48h内出现细菌感染，2周内增至35%～66%。再出血率、出血控制率和治疗结果与细菌感染有密切关系。抗生素对预防院内感染、菌血症和一过性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要预防性抗生素治疗。抗生素的治疗 因人而异，大多数应用氧氟沙星1g/d [3] 。
, 百拇医药
2.3 外科手术 食管静脉曲张破裂急性出血期手术死亡率达50%～80%，故应先采取非外科措施控制出血，把急症手术转为择期手术。如出血不止，不得不冒险紧急手术，应行快速的食管断流术。国外有专门设置的钉书枪式食管横断术令手术时间缩短。对反复出血，特别是脾肿大，脾功能亢进的病人在止血后可考虑手术治疗 [4] 。近年来新开展经颈静脉肝内门脉系统分流术(TIPSS)，可使难以控制的曲张静脉得到控制，但在广泛应用之前，还需更多的数据。
参考文献
1 朱建新.肝胆胰疾病介入诊疗技术.广州:广东科技出版社，1996，61-62.
2 刘晓江，李益农，王之仁，等.72例食管静脉曲张的上消化道出血原因.内镜，1992，9(2):76-77.
3 王伟岸，岳恒志.消化系疾病诊治新概念.北京:科学技术文献出版社，2003，200-233.
, 百拇医药
4 李渝元.食管静脉曲张破裂出血的止血措施.新医学，1997，28(10):513.
5 任涟萍.不同的生长抑素与垂体后叶素治疗肝硬化消化道静脉曲张破裂出血的疗效比较.新医学，1998，29(9):467.
6 方秀才，潘国宗，胡品津，等.生长抑素治疗食管静脉曲张破裂大出血.中华内科杂志，1996，35(1):46.
作者单位:524200广东省雷州市中医医院
(收稿日期:2003-08-05)
(编辑 曲全), 百拇医药(林文海 邓应忠 劳辉)