重度有机磷农药中毒296例救治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)10-0916-02
有机磷农药中毒是内科常见急症之一，死亡率高。如抢救正确及时可提高成功率，降低死亡率且不留后遗症。本文对近12年(1990～2001年)我院内科中毒急救中心收治的296例重度有机磷农药中毒抢救治疗情况总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 296例重度有机磷中毒患者，男39例，占13.2%;女257例，占86.8%。年龄30岁以下56例，占18.9%;30～50岁186例，占62.8%;50岁以上54例，占18.2%。其中口服中毒231例，占78.04%;接触中毒61例，占20.61%;误服4例，占1.35%。中毒至就诊时间1h内40例，占13.5%;1～2h237例，占80.1%;2h以上19例，占6.4%。
1.2 临床表现 296例除有轻、中度中毒症状外，肌束颤动明显、瞳孔极度缩小、对光反应迟钝、血压下降、呼吸困难、紫绀、呼吸肌麻痹、肺水肿、昏迷、大小便失禁、少数病人有脑水肿等临床症状。
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1.3 实验室检查 白细胞在10×10 9 /L以上，胆碱酯酶活力在20%以下，心电图均有心肌劳损改变，心肌酶谱均明显增高，肝肾功能均异常。
1.4 诊断 本组诊断的主要依据(1)有明确的口服、接触、误服有机磷类农药病史;(2)症状、体征符合重度有机磷类农药中毒临床表现;(3)胆碱酯酶活力测定在20%以下。
1.5 治疗及结果 296例经早期反复洗胃，迅速清除毒源，更换污染衣物，清洗皮肤、头发，导泻、输液、换血及特殊解毒剂应用(解磷注射液、氯磷定、阿托品)等治疗。呼吸衰竭应用呼吸兴奋剂、气管插管、气管切开及上呼吸机等救治。291例痊愈出院，成功率98.3%。5例死于严重多脏器衰竭，死亡率1.69%，且中毒后就诊时间均超过2h，延误了抢救时间。
2 讨论
有机磷类农药能高效的抑制多种酶的活力，特别是抑制胆碱酯酶活力，对人、畜毒性很大，尤对人体毒性更大。其中毒机制:有机磷类农药中毒主要抑制胆碱酯酶活力，造成体内乙酰胆碱大量积聚，出现毒蕈样、烟碱样症状及中枢神经系统等症状，造成多脏器的损害。最终导致中枢神经和呼吸、心脏等多脏器功能衰竭而死亡。本组291例抢救成功的体会如下。
, 百拇医药
2.1 立即清除毒物 洗胃、清洗皮肤、头发是抢救有机磷农药中毒的有效措施之一，必须强调早期、彻底、反复洗胃、反复擦洗皮肤、头发，留置胃管时间最好在1周以上，可以每天洗胃数次，从胃管内行支持疗法加强营养和其它治疗，病人脱离危险方可拔出胃管。
2.2 早期应用特效解毒剂 解磷注射液、氯磷定、阿托品等药物，掌握好早、快、足、复的原则。早:一经确诊立即给药，以免延误治疗;快:迅速给予解毒剂，静脉及肌注给药;足:用药剂量迅速达到阿托品化;复:反复给药。我们的体会是用解磷注射液+氯磷定迅速达到“阿托品化”后用阿托品维持，用药量视病情确定，阿托品维持用量在1～5mg之间选择，特别注意减剂量和减时间的问题。我们的经验是减剂量不能减时间，减时间不能减剂量，交替逐渐减，以利于病情观察，双减最容易出现反跳。对复能剂的应用笔者 认为1周时间为最好，这有利于老酶逐渐活化，新酶再生。如胆碱酯酶活力极低，还可继续用，不会出现不良反应。我们曾遇到19例患者胆碱酯酶活力0～4%，用复能剂20多天直到胆碱酯酶活力恢复正常，而无不良反应。
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2.3 综合治疗措施 (1)输液:由于呕吐、催吐、洗胃及利尿药物可造成体内水、电解质丢失，输液可以增加水分、补充电解质，有利于毒物排除。视病情、年龄、心、肺、肾功能情况确定，一般液体量掌握在2000～4000ml左右。(2)特殊并发症的处理:呼吸衰竭是重度有机磷农药中毒的常见并发症，呼衰病人尽早使用呼吸兴奋剂，对反复呼衰病人尽早气管切开，使用呼吸机，特别注意气管切开后并发症的防治，切开后抢救成功率的高低，很大程度上取决于医、护人员业务技术水平、责任心、临床经验。对气管切开病人最好设专人医护负责到底。(3)换血疗法，其目的是补充血中胆碱酯酶、抗体及营养物质，清除毒物。(4)及时处理肺水肿、脑水肿，合理有效应用强心剂、脱水剂、肾上腺皮质激素等，皮质激素具有防止肺、脑毛细血管床微血栓剂血管活性肽的释放，改善毛细血管的通透性，减少或阻止液体渗出，有助于肺水肿、脑水肿消退，此外激素还能提高机体的应激能力，有抗炎、抗过敏及解除支气管痉挛的作用。(5)对食管、胃肠粘膜保护是一个不能忽视的重要环节，如洗胃的机械损伤、农药对食管、胃肠粘膜的损伤最容易导致食管、胃肠粘膜的充血、水肿、出血、溃疡形成。我们诊治的21例病人上消化道出血量比较大，从胃管内反复抽出咖啡暗红色液体，大便黑色、潜血试验弱阳性，血色素低于8g以下，最低者降至5g。经静脉和胃管内给止血药和胃粘膜保护剂而出血停止。因此，适当应用胃粘膜保护剂特别是H 2 受体拮抗剂等药物可防治急性胃粘膜病变、应激性溃疡。(6)合理联合选择应用对肝、肾功能副作用小的抗生素防治感染。(7)注意保护心、脑、肝、肾等器官，从一开始抢救就注意到这个问题，在抢救治疗用药上要慎重选择好，避免双重损害，因有机磷类农药已对这些器官造成了严重损害，同时要尽早使用心、脑、肾、肝细胞保护剂。(8)加强支持疗法，维生素、氨基酸、血浆、白蛋白等均交替应用。这对抢救病人争取了时间，对病人尽快恢复有很大的帮助作用。
(收稿日期:2003-06-19)
(编辑 张璇), 百拇医药(姚开建 朱洁 纪云兴 刘景山 王文华 张爱红)
有机磷农药中毒是内科常见急症之一，死亡率高。如抢救正确及时可提高成功率，降低死亡率且不留后遗症。本文对近12年(1990～2001年)我院内科中毒急救中心收治的296例重度有机磷农药中毒抢救治疗情况总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 296例重度有机磷中毒患者，男39例，占13.2%;女257例，占86.8%。年龄30岁以下56例，占18.9%;30～50岁186例，占62.8%;50岁以上54例，占18.2%。其中口服中毒231例，占78.04%;接触中毒61例，占20.61%;误服4例，占1.35%。中毒至就诊时间1h内40例，占13.5%;1～2h237例，占80.1%;2h以上19例，占6.4%。
1.2 临床表现 296例除有轻、中度中毒症状外，肌束颤动明显、瞳孔极度缩小、对光反应迟钝、血压下降、呼吸困难、紫绀、呼吸肌麻痹、肺水肿、昏迷、大小便失禁、少数病人有脑水肿等临床症状。
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1.3 实验室检查 白细胞在10×10 9 /L以上，胆碱酯酶活力在20%以下，心电图均有心肌劳损改变，心肌酶谱均明显增高，肝肾功能均异常。
1.4 诊断 本组诊断的主要依据(1)有明确的口服、接触、误服有机磷类农药病史;(2)症状、体征符合重度有机磷类农药中毒临床表现;(3)胆碱酯酶活力测定在20%以下。
1.5 治疗及结果 296例经早期反复洗胃，迅速清除毒源，更换污染衣物，清洗皮肤、头发，导泻、输液、换血及特殊解毒剂应用(解磷注射液、氯磷定、阿托品)等治疗。呼吸衰竭应用呼吸兴奋剂、气管插管、气管切开及上呼吸机等救治。291例痊愈出院，成功率98.3%。5例死于严重多脏器衰竭，死亡率1.69%，且中毒后就诊时间均超过2h，延误了抢救时间。
2 讨论
有机磷类农药能高效的抑制多种酶的活力，特别是抑制胆碱酯酶活力，对人、畜毒性很大，尤对人体毒性更大。其中毒机制:有机磷类农药中毒主要抑制胆碱酯酶活力，造成体内乙酰胆碱大量积聚，出现毒蕈样、烟碱样症状及中枢神经系统等症状，造成多脏器的损害。最终导致中枢神经和呼吸、心脏等多脏器功能衰竭而死亡。本组291例抢救成功的体会如下。
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2.1 立即清除毒物 洗胃、清洗皮肤、头发是抢救有机磷农药中毒的有效措施之一，必须强调早期、彻底、反复洗胃、反复擦洗皮肤、头发，留置胃管时间最好在1周以上，可以每天洗胃数次，从胃管内行支持疗法加强营养和其它治疗，病人脱离危险方可拔出胃管。
2.2 早期应用特效解毒剂 解磷注射液、氯磷定、阿托品等药物，掌握好早、快、足、复的原则。早:一经确诊立即给药，以免延误治疗;快:迅速给予解毒剂，静脉及肌注给药;足:用药剂量迅速达到阿托品化;复:反复给药。我们的体会是用解磷注射液+氯磷定迅速达到“阿托品化”后用阿托品维持，用药量视病情确定，阿托品维持用量在1～5mg之间选择，特别注意减剂量和减时间的问题。我们的经验是减剂量不能减时间，减时间不能减剂量，交替逐渐减，以利于病情观察，双减最容易出现反跳。对复能剂的应用笔者 认为1周时间为最好，这有利于老酶逐渐活化，新酶再生。如胆碱酯酶活力极低，还可继续用，不会出现不良反应。我们曾遇到19例患者胆碱酯酶活力0～4%，用复能剂20多天直到胆碱酯酶活力恢复正常，而无不良反应。
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2.3 综合治疗措施 (1)输液:由于呕吐、催吐、洗胃及利尿药物可造成体内水、电解质丢失，输液可以增加水分、补充电解质，有利于毒物排除。视病情、年龄、心、肺、肾功能情况确定，一般液体量掌握在2000～4000ml左右。(2)特殊并发症的处理:呼吸衰竭是重度有机磷农药中毒的常见并发症，呼衰病人尽早使用呼吸兴奋剂，对反复呼衰病人尽早气管切开，使用呼吸机，特别注意气管切开后并发症的防治，切开后抢救成功率的高低，很大程度上取决于医、护人员业务技术水平、责任心、临床经验。对气管切开病人最好设专人医护负责到底。(3)换血疗法，其目的是补充血中胆碱酯酶、抗体及营养物质，清除毒物。(4)及时处理肺水肿、脑水肿，合理有效应用强心剂、脱水剂、肾上腺皮质激素等，皮质激素具有防止肺、脑毛细血管床微血栓剂血管活性肽的释放，改善毛细血管的通透性，减少或阻止液体渗出，有助于肺水肿、脑水肿消退，此外激素还能提高机体的应激能力，有抗炎、抗过敏及解除支气管痉挛的作用。(5)对食管、胃肠粘膜保护是一个不能忽视的重要环节，如洗胃的机械损伤、农药对食管、胃肠粘膜的损伤最容易导致食管、胃肠粘膜的充血、水肿、出血、溃疡形成。我们诊治的21例病人上消化道出血量比较大，从胃管内反复抽出咖啡暗红色液体，大便黑色、潜血试验弱阳性，血色素低于8g以下，最低者降至5g。经静脉和胃管内给止血药和胃粘膜保护剂而出血停止。因此，适当应用胃粘膜保护剂特别是H 2 受体拮抗剂等药物可防治急性胃粘膜病变、应激性溃疡。(6)合理联合选择应用对肝、肾功能副作用小的抗生素防治感染。(7)注意保护心、脑、肝、肾等器官，从一开始抢救就注意到这个问题，在抢救治疗用药上要慎重选择好，避免双重损害，因有机磷类农药已对这些器官造成了严重损害，同时要尽早使用心、脑、肾、肝细胞保护剂。(8)加强支持疗法，维生素、氨基酸、血浆、白蛋白等均交替应用。这对抢救病人争取了时间，对病人尽快恢复有很大的帮助作用。
(收稿日期:2003-06-19)
(编辑 张璇), 百拇医药(姚开建 朱洁 纪云兴 刘景山 王文华 张爱红)