颅内感染救治体会
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中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1207-01
颅内感染是颅脑损伤及颅脑术后常见的并发症，因血脑屏障作用，仅静脉应用大剂量抗生素，疗效不满意。我科于1997年1月～2002年1月间共治疗颅内感染117例，占同期住院患者3.3%，在全身用药的同时，给予鞘内或脑室内注入抗生素、腰穿放脑脊液、脑脊液置换等综合治疗，取得明显效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男89例，女28例，年龄8～75岁，平均47.5岁。非手术组16例(颅底骨折脑脊液漏12例，颅骨凹陷性骨折伴颅内积气4例);手术组101例中颅脑外伤95例，颅内肿瘤6例;18例从外院转入。脑脊液培养阳性为41例，占35.04%，其中表皮葡萄球菌15例，金黄色葡萄球菌13例，绿脓杆菌4例，草绿色链球菌3例，大肠杆菌3例，假单胞菌2例，司各特菌1例。
, 百拇医药
1.2 临床表现及诊断标准 (1)临床表现有发热、头痛加重、甚至恶心呕吐，脑膜刺激征阳性。(2)脑脊液检查:手术组中白细胞>100/mm 3 ，非手术组中白细胞>20/mm 3 ，蛋白定量>450mg/L，或细菌学检查证实。(3)外周血象白细胞计数>10000/ml。(4)有高危因素存在，如脑脊液持续漏出，开放性颅脑损伤，颅脑手术时程长或有两次以上手术史。
1.3 治疗方法 本组117例在积极治疗原发病、加强营养的基础上，全身应用能透过血脑屏障的敏感抗生素，同时在控制颅内高压情况下鞘内注入稀释的抗生素及行脑室内冲洗，必要时采取脑脊液置换即放出部分脓性脑脊液，注入等量的稀释抗生素液体，过3～5min后再放出部分脑脊液，注入抗生素液体，如此反复10～15次，置换液体150～200ml。
1.4 结果 本组117例中，治愈107例，死亡10例:死于原发病的6例，肝功能衰竭1例(有乙肝病史);肺部感染1例，上消化道出血、水电平衡紊乱1例，因经济困难放弃治疗1例。
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2 讨论
颅内感染多见于开放性颅脑损伤，颅内多次手术也是颅内感染的常见因素。在诊断方面，颅内感染细菌学检查阳性率只占35.04%，所以颅内感染的确定，并不以细菌培养阳性作为唯一根据，主要是通过脑脊液常规检查及临床表现来综合判定。
颅内感染重在预防及早期诊断。对于开放性颅脑损伤患者早期彻底清创，清除污物、坏死的头皮软组织及碎骨片，对累及窦腔的损伤，除彻底清创外，应用带蒂的皮瓣关闭窦腔，以防脑脊液漏;对择期手术病人，严格遵守无菌原则，尽量缩短手术时间。对于早期诊断方面，对有颅内感染的高危因素存在的患者，常规行腰椎穿刺术;单纯脑脊液鼻漏或耳漏患者除局部每日消毒1次外，维持适当体位，防止脑脊液持续流出，并要嘱其不能深呼吸、用力咳嗽，如头痛加重，甚至发热时行腰穿检查;对颅脑手术患者于术后拔管第二天行腰穿，不但可减轻因血性脑脊液刺激带来的一系列症状，而且可预防一些并发症如感染、脑积水等。早期腰穿能明显提高颅内感染的诊断率，同时能在早期做出有效处理 [1] 。但有部分患者于术后第一次腰穿后脑脊液白细胞较高>100/mm 3 ，第二次腰穿脑脊液白细胞有明显下降，低于50/mm 3 ，第三次仍为低值，此时考虑为术后引起的一过性白细胞升高或血脑屏障破坏所致，并不能确诊为颅内感染。
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腰穿放出感染的脑脊液、鞘内注入抗生素是治疗颅内感染的重要手段。用生理盐水5～10ml加庆大霉素1～2万U椎管内注入，对重度颅内感染或脑脊液培养阳性者采用罗氏芬100mg稀释后椎管注入，仍无效者，给予脑脊液置换加抗生素冲洗，有1例患者为脑室腹腔分流术后1年发病，呈高热、意识朦胧、脑膜刺激征阳性、腹膜刺激征阳性，腰穿为乳白色粘稠性脑脊液，白细胞达230000/mm 3 ，培养呈阴性，确诊为颅内感染，用250ml生理盐水配2支庆大霉素，给予椎管内置换脑脊液，同时静滴大剂量青霉素800万U，2次/日，氯霉素0.5g，2次/日，1周后体温下降，意识好转，腰穿改为1日1次，持续至脑脊液中白细胞低至20/mm 3 ，2周后感染完全控制。对脑室炎患者给予脑室内注入抗生素辅以静脉用药治疗，能取得较好的治疗效果，对个别感染患者在其它措施处理下无明显好转者，给予脑室外引流，直接从脑室内注入稀释的抗生素 [2] ，同时椎管持续引流，本组病例中有3例患者治愈。
颅内感染的治疗除了抗感染外，全身的营养支持及维持内环境的稳定也相当重要。对于昏迷患者应用静脉营养为主，给予全血、血浆、人血白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸，待肠鸣音恢复正常后适当给予肠内营养，一般每天补充热量167.4～188.4kJ/kg，应补充氮0.2～0.3g/kg [3] ;保持水电平衡，出入量不能过大，以免加重脑水肿，同时对高血糖及低钙应及时给予纠正。
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参考文献
1 朱士广，杨树源，张建宁.神经外科术后颅内感染及其治疗.中国神经精神疾病杂志，1998，24(4):215-217.
2 舒航，李昭杰，林志俊，等.脑室冲洗治疗颅脑术后继发颅内感染.实用医学杂志，2000，16(5):386-387.
3 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，413.
作者单位:313000浙江湖州解放军第98医院神经外科
(编辑 元红), 百拇医药(盛文国)
颅内感染是颅脑损伤及颅脑术后常见的并发症，因血脑屏障作用，仅静脉应用大剂量抗生素，疗效不满意。我科于1997年1月～2002年1月间共治疗颅内感染117例，占同期住院患者3.3%，在全身用药的同时，给予鞘内或脑室内注入抗生素、腰穿放脑脊液、脑脊液置换等综合治疗，取得明显效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男89例，女28例，年龄8～75岁，平均47.5岁。非手术组16例(颅底骨折脑脊液漏12例，颅骨凹陷性骨折伴颅内积气4例);手术组101例中颅脑外伤95例，颅内肿瘤6例;18例从外院转入。脑脊液培养阳性为41例，占35.04%，其中表皮葡萄球菌15例，金黄色葡萄球菌13例，绿脓杆菌4例，草绿色链球菌3例，大肠杆菌3例，假单胞菌2例，司各特菌1例。
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1.2 临床表现及诊断标准 (1)临床表现有发热、头痛加重、甚至恶心呕吐，脑膜刺激征阳性。(2)脑脊液检查:手术组中白细胞>100/mm 3 ，非手术组中白细胞>20/mm 3 ，蛋白定量>450mg/L，或细菌学检查证实。(3)外周血象白细胞计数>10000/ml。(4)有高危因素存在，如脑脊液持续漏出，开放性颅脑损伤，颅脑手术时程长或有两次以上手术史。
1.3 治疗方法 本组117例在积极治疗原发病、加强营养的基础上，全身应用能透过血脑屏障的敏感抗生素，同时在控制颅内高压情况下鞘内注入稀释的抗生素及行脑室内冲洗，必要时采取脑脊液置换即放出部分脓性脑脊液，注入等量的稀释抗生素液体，过3～5min后再放出部分脑脊液，注入抗生素液体，如此反复10～15次，置换液体150～200ml。
1.4 结果 本组117例中，治愈107例，死亡10例:死于原发病的6例，肝功能衰竭1例(有乙肝病史);肺部感染1例，上消化道出血、水电平衡紊乱1例，因经济困难放弃治疗1例。
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2 讨论
颅内感染多见于开放性颅脑损伤，颅内多次手术也是颅内感染的常见因素。在诊断方面，颅内感染细菌学检查阳性率只占35.04%，所以颅内感染的确定，并不以细菌培养阳性作为唯一根据，主要是通过脑脊液常规检查及临床表现来综合判定。
颅内感染重在预防及早期诊断。对于开放性颅脑损伤患者早期彻底清创，清除污物、坏死的头皮软组织及碎骨片，对累及窦腔的损伤，除彻底清创外，应用带蒂的皮瓣关闭窦腔，以防脑脊液漏;对择期手术病人，严格遵守无菌原则，尽量缩短手术时间。对于早期诊断方面，对有颅内感染的高危因素存在的患者，常规行腰椎穿刺术;单纯脑脊液鼻漏或耳漏患者除局部每日消毒1次外，维持适当体位，防止脑脊液持续流出，并要嘱其不能深呼吸、用力咳嗽，如头痛加重，甚至发热时行腰穿检查;对颅脑手术患者于术后拔管第二天行腰穿，不但可减轻因血性脑脊液刺激带来的一系列症状，而且可预防一些并发症如感染、脑积水等。早期腰穿能明显提高颅内感染的诊断率，同时能在早期做出有效处理 [1] 。但有部分患者于术后第一次腰穿后脑脊液白细胞较高>100/mm 3 ，第二次腰穿脑脊液白细胞有明显下降，低于50/mm 3 ，第三次仍为低值，此时考虑为术后引起的一过性白细胞升高或血脑屏障破坏所致，并不能确诊为颅内感染。
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腰穿放出感染的脑脊液、鞘内注入抗生素是治疗颅内感染的重要手段。用生理盐水5～10ml加庆大霉素1～2万U椎管内注入，对重度颅内感染或脑脊液培养阳性者采用罗氏芬100mg稀释后椎管注入，仍无效者，给予脑脊液置换加抗生素冲洗，有1例患者为脑室腹腔分流术后1年发病，呈高热、意识朦胧、脑膜刺激征阳性、腹膜刺激征阳性，腰穿为乳白色粘稠性脑脊液，白细胞达230000/mm 3 ，培养呈阴性，确诊为颅内感染，用250ml生理盐水配2支庆大霉素，给予椎管内置换脑脊液，同时静滴大剂量青霉素800万U，2次/日，氯霉素0.5g，2次/日，1周后体温下降，意识好转，腰穿改为1日1次，持续至脑脊液中白细胞低至20/mm 3 ，2周后感染完全控制。对脑室炎患者给予脑室内注入抗生素辅以静脉用药治疗，能取得较好的治疗效果，对个别感染患者在其它措施处理下无明显好转者，给予脑室外引流，直接从脑室内注入稀释的抗生素 [2] ，同时椎管持续引流，本组病例中有3例患者治愈。
颅内感染的治疗除了抗感染外，全身的营养支持及维持内环境的稳定也相当重要。对于昏迷患者应用静脉营养为主，给予全血、血浆、人血白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸，待肠鸣音恢复正常后适当给予肠内营养，一般每天补充热量167.4～188.4kJ/kg，应补充氮0.2～0.3g/kg [3] ;保持水电平衡，出入量不能过大，以免加重脑水肿，同时对高血糖及低钙应及时给予纠正。
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参考文献
1 朱士广，杨树源，张建宁.神经外科术后颅内感染及其治疗.中国神经精神疾病杂志，1998，24(4):215-217.
2 舒航，李昭杰，林志俊，等.脑室冲洗治疗颅脑术后继发颅内感染.实用医学杂志，2000，16(5):386-387.
3 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，413.
作者单位:313000浙江湖州解放军第98医院神经外科
(编辑 元红), 百拇医药(盛文国)