重型颅脑损伤54例救治体会
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中华中西医杂志 2003年4月 第4卷 第8期
【文献标识码】B 【文章编号】 1606-8106(2003)08-1197-02
颅脑损伤已成为当今威胁人类生命的主要疾患之一，尤其是重型颅脑损伤，因其伤情急而重，变化迅速，故病死率及致残率仍较高，由于交通事故和坠落伤发生率逐年增加，颅脑损伤给人类健康造成的危害有增无减，据报道，颅脑损伤在各种外伤中占第一位 [1] ，我院于1997年7月成立重大外伤急救小组，到2000年7月，共救治重型颅脑损伤(GCS≤8分)54例，实行规范化、系统化抢救程序，使患者得到及时有效的治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年7月～2000年7月共救治重型颅脑损伤患者54例，其中男36例，女18例，年龄7～63岁，平均36.8岁。
1.2 致伤原因 交通事故伤32例，高处坠落伤10例，房屋倒塌砸伤4例，金属棍击伤3例，刀刺伤2例，其它3例。
, 百拇医药
1.3 临床表现 (1)全部病例均处于深昏迷状态，GCS评分6～8分者26例，4～5分者20例，3分者为8例。单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大固定17例，呼吸不规则12例次，呼吸停止3例次，合并骨与关节损伤15例，合并胸部损伤8例，合并腹部伤22例，合并颌面损伤17例，多发伤22例次，合并有休克7例次。(2)损伤类型:脑挫裂伤18例，硬膜外血肿13例，硬膜下血肿14例，蛛网膜下腔出血6例，颅内血肿3例。(3)治疗结果:死亡17例，植物生存1例，轻残3例，良好33例。
2 讨论
颅脑损伤病人都属突然发病，尤其是重型颅脑损伤，病情变化快且严重，这就要求我们在颅脑外伤发生后采取救治措施的各个环节要紧密连接，环环相扣，互相配合，争取以最短的时间达到最有效的治疗，而在这些环节中，抢救时间、方法、水平与后果直接相关。
2.1 现场急救 颅脑损伤病人现场抢救是否正确、及时，是抢救病人成功的关键。现场急救也可以靠在场的非医务人员的自救、互救。因此应在居民中广泛宣传现场急救知识，尤其是交警、消防单位等要训练一定数量合格的救护人员，以便一旦发生颅脑损伤急症，能及时进行自救和互救，组织自救和互救是现场急救的一个很重要的措施，也为医生到达现场前争取到宝贵的抢救时间，急救医生的反应时间(即从接到呼救电话至急救车到达事故现场所需的时间)越短，病人获救的机会就越大。我院平均反应时间为8～13min，现场急救的原则是:重点了解病情，系统而简要地检查全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院进一步诊治和复苏。现场处理要点:(1)保持呼吸道通畅，防止窒息:用手指清除口腔内的异物，并用手压挤病人气管，诱发病人咳嗽，可使气管内异物咳出，因昏迷肌肉松弛者，可用双手放在病人两侧下颌处将下颌托起，暂时使呼吸道通畅，或在病人口中放入口咽通气管，防止舌后坠，也可用缝针粗线穿过舌中缝将舌牵出口外;(2)初步止血，妥善包扎伤口:头部活动性出血者，应立即采取加压包扎止血方法，有脑组织膨出者，应用2～3个急救包或棉圈围于伤口周围，然后包扎，或在伤部周围垫上纱布，再用消毒小容器(如小碗)覆盖在膨出的脑组织上，然后用胶布或绷带包扎固定。
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2.2 转运 颅脑损伤病人现场急救后，需要及时转送到专科医院进一步治疗，转运的原则为快速、及时、就近、有效。除了把病人迅速转运到医院继续治疗之外，还需要在转运途中继续进行医疗救护工作，这就要求运送工具(如救护车)要有良好的防震功能，并配备有一定的急救器械及药品，主要急救器械有:氧气囊(或氧气筒)、喉镜、气管内导管全套、简易人工呼吸器、气管接头、开口器、舌钳、口咽通气管、表式血压计、静脉输液器、吸痰管，电动吸引器、除颤器等。主要急救药品有:洛贝林、可拉明、回苏灵、阿拉明、肾上腺素、去甲肾上腺素，20%甘露醇、速尿、安定、硫酸阿托品、多巴胺、5%SB等。转运途中，病人一般取平卧位，但对昏迷病人、呼吸道不通畅或易发生呕吐者，宜采用侧卧或侧俯卧位，途中要随时保持呼吸道通畅，密切监护途中病情变化，主要包括:(1)意识状态:特别注意有无出现昏迷-清醒-再昏迷的现象;(2)生命体征的变化:重点监测P、R、BP以便早期发现颅内压增高、休克等病情变化;(3)瞳孔大小及对光反应情况:一旦出现一侧瞳孔散大，对光反应消失，要及时抢救，不可延误。急救车上还要配备车载通讯，现场或途中要与接收医院提前联系，尤与急救室、CT室、检验室等科室联系，争取第一时间得到及时有效的治疗。
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2.3 急救室的处理 急救室的急救是指对就诊时伤情已十分危重或临危状态的病人，急救室医生所采取的迅速判断伤情，做出正确诊断并立即进行有效的救治措施的过程。急救室的快速而正确的诊断对及时治疗和改善预后至关重要，这就要求急救室的医护人员要有高度的急症意识，坚守岗位，随时准备投入抢救的高度负责精神，还要具备有良好的神经外科基础和急救的基本知识及技术，有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。急性重型颅脑损伤病人急诊室急救的主要内容有:(1)心肺复苏术:病人处于临危阶段到达急诊室时，多数情况下未能得到有效的现场抢救，故首当其冲的急救措施是心肺复苏。在做人工呼吸的同时，进行气管插管或切开，吸出呼吸道的分泌物及误吸物，自主呼吸不佳时须接呼吸机;(2)紧急控制活动性出血:血管断裂出血者，可用血管钳夹闭或结扎血管以控制出血，如为大量渗血，可加压包扎止血;(3)迅速降低颅内压:立即快速输入20%甘露醇200～400ml及速尿20～40mg;(4)紧急开颅放血或清除颅内血肿降低颅内压:只是在紧急情况下病人到达急诊室后已发生脑疝，生命体征严重紊乱甚至呼吸快要停止，已来不及或不能耐受任何辅助检查及搬动，此时为挽救病人生命而采取的紧急措施，可能会挽救一些极危重的病人的生命;(5)尽快完成有关辅助检查，如CT、血常规等，但要尽量避免不必要的搬动，边抢救边检查;(6)尽快明确各种严重的合并伤，切不可只顾颅脑损伤而忽略了其他严重复合伤，对致命性的其他损伤应首先处理，并同时处理颅脑外伤;(7)根据检查结果决定下一步处理，手术、住院或留观察室。
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2.4 专科治疗
2.4.1 手术治疗 手术治疗的目的，对闭合式颅脑损伤病例，主要是清除血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝或解除脑疝;对开放性颅脑损伤，除上述外，尚须彻底清创，将其变成闭合性损伤，以预防感染。手术指征有 [2] :(1)有临床症状或症状进行性加重的颅内血肿;(2)无临床症状的硬膜外血肿，血肿厚度>1cm;(3)CT扫描:幕上血肿量>30ml，颞部血肿量>20ml，幕下血肿量>10ml，并有急性颅内高压症和占位效应者;(4)所有开放性颅脑损伤。符合手术指征的急性颅内血肿原则上都应行开颅血肿清除术。长期以来临床医生采取颅内血肿清除术后行大骨瓣减压术，本术式的优点是去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救病人生命。但近年来越来越多的临床实践证明，去大骨瓣减压术不但没有降低重型颅脑伤病人的死残率，而且可能会增加颅脑伤病人的死残率。其理由包括:(1)去大骨瓣减压术会导致膨出的脑组织在减压窗处嵌顿，嵌出的脑组织静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通畸形;(2)该术式不缝合硬脑膜:会增加术后癫痫发作机会;使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑积水;导致脑组织在颅腔内不稳定，会引起再损伤;会增加颅内感染、切口裂开机会等;(3)去大骨瓣减压术会导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，容易引起间质性脑 水肿。本组病例有21例采用去大骨瓣减压术，术后死亡7例，轻残1例，良好13例。
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2.4.2 脑水肿的处理 (1)甘露醇:甘露醇的作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含量，用药后使血浆渗透压增高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。甘露醇也可以减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。用法为20%甘露醇1～2g/kg快速静滴6～8h/次，但目前主张改用小剂量甘露醇125ml快速静滴，并配合大剂量速尿40～80mg静注，每8h1次，效果相同。(2)激素的应用:激素主要起保护细胞膜作用，改善细胞膜对抗自由基和促进细胞代谢功能，减少毛细血管的通透性，促进血脑屏障正常化，从而加速清除脑血肿，首选地塞米松20～49mg/d，但目前国内外临床大宗前瞻性随机双盲对照研究，表明大剂量糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤患者治疗效果，多数学者不主张采用大剂量激素治疗重型颅脑伤患者，甚至不提倡用激素。(3)亚低温疗法:33℃～35℃亚低温疗法有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，从而减轻脑损伤后病理损害程度，而且还能促进神经功能的恢复，但由于亚低温治疗需要使用肌松剂及呼吸机持续使用，目前国内中小医院尚难以开展此项技术，我院采用冰棒、冰袋及冰帽降温，也能收到一定的效果。
, 百拇医药
2.4.3 应激性溃疡的预防 防止消化道出血，静滴甲氰咪胍0.6g，连用6周，也可用法莫替丁、洛赛克等，效果更佳。
2.4.4 脑细胞代谢功能活化剂的应用 宜早期使用，有助于苏醒和恢复神经功能，降低脑创伤病死率。这类药物有:胞二磷胆碱、三磷酸腺苷、脑活素、脑复康等。
2.4.5 抗癫痫药物的应用 重型颅脑损伤患者是否需要使用预防性抗癫痫药争议颇大，国内许多医师仍坚持使用预防性抗癫痫药，疗程1～3年，但越来越多的临床研究表明预防性抗癫痫药不但不会降低颅脑伤后癫痫发生率，而且会加重脑损害和引起严重毒副作用。长期预防性服用抗癫痫药有害无益，不宜提倡，当然，若颅脑损伤患者一旦发生癫痫，则应该正规使用抗癫痫药治疗。
总之，重型颅脑损伤发生后，从现场救治、转运、急救室抢救再到专科治疗，每个抢救阶段都要快速、准确、有序地进行，才能降低病死率及致残率，提高生存率。
参考文献
1 刘君厚.基础医院对颅脑损伤的首诊处理.山东医药，1990，7:49.
2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，259.
作者单位:528318广东省顺德市龙江医院急救中心
(编辑 建林), 百拇医药(韦德标)
颅脑损伤已成为当今威胁人类生命的主要疾患之一，尤其是重型颅脑损伤，因其伤情急而重，变化迅速，故病死率及致残率仍较高，由于交通事故和坠落伤发生率逐年增加，颅脑损伤给人类健康造成的危害有增无减，据报道，颅脑损伤在各种外伤中占第一位 [1] ，我院于1997年7月成立重大外伤急救小组，到2000年7月，共救治重型颅脑损伤(GCS≤8分)54例，实行规范化、系统化抢救程序，使患者得到及时有效的治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1997年7月～2000年7月共救治重型颅脑损伤患者54例，其中男36例，女18例，年龄7～63岁，平均36.8岁。
1.2 致伤原因 交通事故伤32例，高处坠落伤10例，房屋倒塌砸伤4例，金属棍击伤3例，刀刺伤2例，其它3例。
, 百拇医药
1.3 临床表现 (1)全部病例均处于深昏迷状态，GCS评分6～8分者26例，4～5分者20例，3分者为8例。单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大固定17例，呼吸不规则12例次，呼吸停止3例次，合并骨与关节损伤15例，合并胸部损伤8例，合并腹部伤22例，合并颌面损伤17例，多发伤22例次，合并有休克7例次。(2)损伤类型:脑挫裂伤18例，硬膜外血肿13例，硬膜下血肿14例，蛛网膜下腔出血6例，颅内血肿3例。(3)治疗结果:死亡17例，植物生存1例，轻残3例，良好33例。
2 讨论
颅脑损伤病人都属突然发病，尤其是重型颅脑损伤，病情变化快且严重，这就要求我们在颅脑外伤发生后采取救治措施的各个环节要紧密连接，环环相扣，互相配合，争取以最短的时间达到最有效的治疗，而在这些环节中，抢救时间、方法、水平与后果直接相关。
2.1 现场急救 颅脑损伤病人现场抢救是否正确、及时，是抢救病人成功的关键。现场急救也可以靠在场的非医务人员的自救、互救。因此应在居民中广泛宣传现场急救知识，尤其是交警、消防单位等要训练一定数量合格的救护人员，以便一旦发生颅脑损伤急症，能及时进行自救和互救，组织自救和互救是现场急救的一个很重要的措施，也为医生到达现场前争取到宝贵的抢救时间，急救医生的反应时间(即从接到呼救电话至急救车到达事故现场所需的时间)越短，病人获救的机会就越大。我院平均反应时间为8～13min，现场急救的原则是:重点了解病情，系统而简要地检查全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院进一步诊治和复苏。现场处理要点:(1)保持呼吸道通畅，防止窒息:用手指清除口腔内的异物，并用手压挤病人气管，诱发病人咳嗽，可使气管内异物咳出，因昏迷肌肉松弛者，可用双手放在病人两侧下颌处将下颌托起，暂时使呼吸道通畅，或在病人口中放入口咽通气管，防止舌后坠，也可用缝针粗线穿过舌中缝将舌牵出口外;(2)初步止血，妥善包扎伤口:头部活动性出血者，应立即采取加压包扎止血方法，有脑组织膨出者，应用2～3个急救包或棉圈围于伤口周围，然后包扎，或在伤部周围垫上纱布，再用消毒小容器(如小碗)覆盖在膨出的脑组织上，然后用胶布或绷带包扎固定。
, 百拇医药
2.2 转运 颅脑损伤病人现场急救后，需要及时转送到专科医院进一步治疗，转运的原则为快速、及时、就近、有效。除了把病人迅速转运到医院继续治疗之外，还需要在转运途中继续进行医疗救护工作，这就要求运送工具(如救护车)要有良好的防震功能，并配备有一定的急救器械及药品，主要急救器械有:氧气囊(或氧气筒)、喉镜、气管内导管全套、简易人工呼吸器、气管接头、开口器、舌钳、口咽通气管、表式血压计、静脉输液器、吸痰管，电动吸引器、除颤器等。主要急救药品有:洛贝林、可拉明、回苏灵、阿拉明、肾上腺素、去甲肾上腺素，20%甘露醇、速尿、安定、硫酸阿托品、多巴胺、5%SB等。转运途中，病人一般取平卧位，但对昏迷病人、呼吸道不通畅或易发生呕吐者，宜采用侧卧或侧俯卧位，途中要随时保持呼吸道通畅，密切监护途中病情变化，主要包括:(1)意识状态:特别注意有无出现昏迷-清醒-再昏迷的现象;(2)生命体征的变化:重点监测P、R、BP以便早期发现颅内压增高、休克等病情变化;(3)瞳孔大小及对光反应情况:一旦出现一侧瞳孔散大，对光反应消失，要及时抢救，不可延误。急救车上还要配备车载通讯，现场或途中要与接收医院提前联系，尤与急救室、CT室、检验室等科室联系，争取第一时间得到及时有效的治疗。
, 百拇医药
2.3 急救室的处理 急救室的急救是指对就诊时伤情已十分危重或临危状态的病人，急救室医生所采取的迅速判断伤情，做出正确诊断并立即进行有效的救治措施的过程。急救室的快速而正确的诊断对及时治疗和改善预后至关重要，这就要求急救室的医护人员要有高度的急症意识，坚守岗位，随时准备投入抢救的高度负责精神，还要具备有良好的神经外科基础和急救的基本知识及技术，有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。急性重型颅脑损伤病人急诊室急救的主要内容有:(1)心肺复苏术:病人处于临危阶段到达急诊室时，多数情况下未能得到有效的现场抢救，故首当其冲的急救措施是心肺复苏。在做人工呼吸的同时，进行气管插管或切开，吸出呼吸道的分泌物及误吸物，自主呼吸不佳时须接呼吸机;(2)紧急控制活动性出血:血管断裂出血者，可用血管钳夹闭或结扎血管以控制出血，如为大量渗血，可加压包扎止血;(3)迅速降低颅内压:立即快速输入20%甘露醇200～400ml及速尿20～40mg;(4)紧急开颅放血或清除颅内血肿降低颅内压:只是在紧急情况下病人到达急诊室后已发生脑疝，生命体征严重紊乱甚至呼吸快要停止，已来不及或不能耐受任何辅助检查及搬动，此时为挽救病人生命而采取的紧急措施，可能会挽救一些极危重的病人的生命;(5)尽快完成有关辅助检查，如CT、血常规等，但要尽量避免不必要的搬动，边抢救边检查;(6)尽快明确各种严重的合并伤，切不可只顾颅脑损伤而忽略了其他严重复合伤，对致命性的其他损伤应首先处理，并同时处理颅脑外伤;(7)根据检查结果决定下一步处理，手术、住院或留观察室。
, http://www.100md.com
2.4 专科治疗
2.4.1 手术治疗 手术治疗的目的，对闭合式颅脑损伤病例，主要是清除血肿等占位病变，以解除颅内压增高，防止脑疝或解除脑疝;对开放性颅脑损伤，除上述外，尚须彻底清创，将其变成闭合性损伤，以预防感染。手术指征有 [2] :(1)有临床症状或症状进行性加重的颅内血肿;(2)无临床症状的硬膜外血肿，血肿厚度>1cm;(3)CT扫描:幕上血肿量>30ml，颞部血肿量>20ml，幕下血肿量>10ml，并有急性颅内高压症和占位效应者;(4)所有开放性颅脑损伤。符合手术指征的急性颅内血肿原则上都应行开颅血肿清除术。长期以来临床医生采取颅内血肿清除术后行大骨瓣减压术，本术式的优点是去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫，尤其是脑干和下丘脑，以挽救病人生命。但近年来越来越多的临床实践证明，去大骨瓣减压术不但没有降低重型颅脑伤病人的死残率，而且可能会增加颅脑伤病人的死残率。其理由包括:(1)去大骨瓣减压术会导致膨出的脑组织在减压窗处嵌顿，嵌出的脑组织静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏死，久之形成脑穿通畸形;(2)该术式不缝合硬脑膜:会增加术后癫痫发作机会;使手术创面渗血进入脑池和脑室系统，容易引起脑积水;导致脑组织在颅腔内不稳定，会引起再损伤;会增加颅内感染、切口裂开机会等;(3)去大骨瓣减压术会导致脑室脑脊液向减压窗方向流动，容易引起间质性脑 水肿。本组病例有21例采用去大骨瓣减压术，术后死亡7例，轻残1例，良好13例。
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2.4.2 脑水肿的处理 (1)甘露醇:甘露醇的作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含量，用药后使血浆渗透压增高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。甘露醇也可以减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。用法为20%甘露醇1～2g/kg快速静滴6～8h/次，但目前主张改用小剂量甘露醇125ml快速静滴，并配合大剂量速尿40～80mg静注，每8h1次，效果相同。(2)激素的应用:激素主要起保护细胞膜作用，改善细胞膜对抗自由基和促进细胞代谢功能，减少毛细血管的通透性，促进血脑屏障正常化，从而加速清除脑血肿，首选地塞米松20～49mg/d，但目前国内外临床大宗前瞻性随机双盲对照研究，表明大剂量糖皮质激素并不能改善重型颅脑伤患者治疗效果，多数学者不主张采用大剂量激素治疗重型颅脑伤患者，甚至不提倡用激素。(3)亚低温疗法:33℃～35℃亚低温疗法有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，从而减轻脑损伤后病理损害程度，而且还能促进神经功能的恢复，但由于亚低温治疗需要使用肌松剂及呼吸机持续使用，目前国内中小医院尚难以开展此项技术，我院采用冰棒、冰袋及冰帽降温，也能收到一定的效果。
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2.4.3 应激性溃疡的预防 防止消化道出血，静滴甲氰咪胍0.6g，连用6周，也可用法莫替丁、洛赛克等，效果更佳。
2.4.4 脑细胞代谢功能活化剂的应用 宜早期使用，有助于苏醒和恢复神经功能，降低脑创伤病死率。这类药物有:胞二磷胆碱、三磷酸腺苷、脑活素、脑复康等。
2.4.5 抗癫痫药物的应用 重型颅脑损伤患者是否需要使用预防性抗癫痫药争议颇大，国内许多医师仍坚持使用预防性抗癫痫药，疗程1～3年，但越来越多的临床研究表明预防性抗癫痫药不但不会降低颅脑伤后癫痫发生率，而且会加重脑损害和引起严重毒副作用。长期预防性服用抗癫痫药有害无益，不宜提倡，当然，若颅脑损伤患者一旦发生癫痫，则应该正规使用抗癫痫药治疗。
总之，重型颅脑损伤发生后，从现场救治、转运、急救室抢救再到专科治疗，每个抢救阶段都要快速、准确、有序地进行，才能降低病死率及致残率，提高生存率。
参考文献
1 刘君厚.基础医院对颅脑损伤的首诊处理.山东医药，1990，7:49.
2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，259.
作者单位:528318广东省顺德市龙江医院急救中心
(编辑 建林), 百拇医药(韦德标)