经纤维支气管镜治疗术后急性呼吸衰竭疗效观察
【摘要】 目的 观察经纤维支气管镜治疗术后急性呼吸衰竭的疗效。方法 对ICU36例外科术后肺不张引起的呼吸衰竭患者在心电监护、经皮动脉血氧饱和度监测，机械通气后经纤维支气管镜吸收、钳夹堵塞支气管开口处的分泌物及痰痂，用温生理盐水灌注后注药。结果 全部患者呼吸困难消失，呼吸音恢复正常或较前增强，术后动脉血气恢复正常。结论 经纤维支气管镜治疗外科术后肺不张所致急性呼吸衰竭是一种安全、经济、简单有效的方法。
关键词 经纤维支气管镜治疗 术后肺不张 急性呼吸衰竭
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0231-02
自纤维支气管镜(纤支镜)广泛应用于临床以来，其对肺部疾病的诊断、治疗价值日益被认识，在临床的使用范围也越来越广泛。通过总结我院1997年12月～2002年12月ICU36例患者术后出现呼吸衰竭、动脉血气异常，床边胸片示肺不张，病情危重，立即对患者进行床边经纤支镜检查和治疗，均转危为安，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例均为外科术后病人，男16例，女20例，年龄43～74岁，平均年龄61.2岁。梗阻化脓性胆管炎3例，肺癌8例，多发性肋骨骨折伴血气胸2例，食管癌5例，胃癌3例，坏死性胰腺炎3例，肠梗阻2例，胰头癌2例，支气管扩张伴结核瘤3例，颈骨骨折2例，颅骨外伤3例。吸烟史20～40年患者10例。基础病:慢性支气管炎7例，肺气肿5例，糖尿病9例。临床表现:均为外科术后1～4天出现症状，呼吸困难36例，咳嗽、痰不易咳出5例，发热6例，浅昏迷3例。查体:气促，紫绀，支气管移位，胸廓塌陷，肋间隙变窄，患侧肺呼吸音减弱，甚至消失。经皮动脉血氧饱和度(SaO 2 )60%～90%，动脉血氧分压(PaO 2 )42～55mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO 2 )31～75mmHg。床边胸片显示:右全肺不张2例，右中叶肺不张6例，右下叶肺不张10例，左全肺不张2例，左下叶肺不张10例，左上叶肺不张6例。
1.2 方法 在治疗原发病和基础疾病的基础上，采用Olympus BF-IT20型纤支镜，在床边由有经验的医师操作，操作时进行心电监护，经皮动脉血氧饱和度监测。给予机械通气，保证术前SaO 2 >90%。术前用2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部，从鼻腔进镜，术中用5ml利多卡因作气管内局部麻醉，然后仔细观察各叶、段支气管，镜下见肺不张的支气管粘膜充血水肿，相应支气管开口被粘稠分泌物或血块堵塞，间断吸引阻塞物并用温生理盐水(每次5～10ml)反复冲洗、吸引(负压小于13.3kPa)，清醒者在吸引过程中亦刺激了支气管粘膜，引起不同程度咳嗽，使小气道深部的分泌物咳入段、叶支气管使吸痰更彻底。如有血痂或痰块可用活检钳钳出，因大而钳出困难时可与纤支镜一起退出。6例患者治疗时SaO 2 下降，呼吸困难加剧，则立即停止操作，同时加大给氧浓度或增加通气频率，其余8例患者出现心动过速伴ST-T下移，停止操作后恢复正常，纤支镜在气管内的操作时间控制在15min内。每例治疗结束前给患者气管内注入林可霉素1.2g，α-糜蛋白酶4000U。3例患者当时不能耐受，间隔6h后重复操作治疗，其中2例重复1次，1例重复2次。
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2 结果
患者经纤支镜吸引、钳夹治疗，呼吸困难明显改善或消失，肺部听诊呼吸音即刻恢复正常或较前增强。肺复张时间平均4h。术前术后动脉血气变化见表1。
表1 术前术后动脉血气变化 (略)
3 讨论
外科术后主要是胸部及上腹部手术后容易并发急性呼吸衰竭，在机械通气下难以纠正的低氧血症，支气管阻塞引起肺不张是呼吸衰竭的主要原因，造成阻塞的主要物质有痰栓、浓稠的分泌物及血凝块。术中反复刺激肺组织，导致支气管痉挛，管壁充血水肿，管腔狭窄，而清除机能减弱 [1] 。术毕拔管时未能彻底吸净气管内分泌物，造成气管内分泌物残留和积聚。术后麻醉剂对咳嗽的抑制等，造成分泌物潴留。术后病人卧床，惧怕胸痛而不敢用力咳嗽，痰液不能咳出，痰液在气管内变稠而形成痰栓。据估计，平静呼吸时因膈肌收缩而增大的胸腔容积约400ml，相当于总通气量的70% [2] 。上腹部手术限制了膈肌的舒缩功能，减弱了咳嗽能力，导致痰液潴留。
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对于术后由于惧怕伤口疼痛不愿用力咳嗽，基础疾病导致支气管净化功能下降，或衰弱无力咳嗽而导致分泌物潴留和急性肺不张，经抗炎、补液、雾化、拍背、气管内吸痰、深呼吸和咳嗽动作等效果不佳时;术后呼吸道分泌物较多，粘稠不易咳出，经辅助治疗效果不佳时，为防止疾病进一步恶化，危及生命，应该尽快行纤支镜吸引支气管内分泌物，促进肺复张。
患者在纤支镜治疗前应备好急救药品，做好紧急气管插管及人工机械通气的准备。治疗应由有经验的医师操作，动作轻柔，操作时间不能太长。采取间歇吸引，负压不超过13.3kPa。术后加强抗炎、补液及护理，嘱患者自主咳嗽。
参考文献
1 卢明玲.经纤维支气管镜治疗剖胸术后急性肺不张.中国内镜杂志，2000，6(3):28.
2 朱蕾，钮善福.机械通气.上海:上海科学出版社，2000，10.
(收稿日期:2003-05-13) (编辑 何蓓), 百拇医药(李言喻)
关键词 经纤维支气管镜治疗 术后肺不张 急性呼吸衰竭
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0231-02
自纤维支气管镜(纤支镜)广泛应用于临床以来，其对肺部疾病的诊断、治疗价值日益被认识，在临床的使用范围也越来越广泛。通过总结我院1997年12月～2002年12月ICU36例患者术后出现呼吸衰竭、动脉血气异常，床边胸片示肺不张，病情危重，立即对患者进行床边经纤支镜检查和治疗，均转危为安，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 36例均为外科术后病人，男16例，女20例，年龄43～74岁，平均年龄61.2岁。梗阻化脓性胆管炎3例，肺癌8例，多发性肋骨骨折伴血气胸2例，食管癌5例，胃癌3例，坏死性胰腺炎3例，肠梗阻2例，胰头癌2例，支气管扩张伴结核瘤3例，颈骨骨折2例，颅骨外伤3例。吸烟史20～40年患者10例。基础病:慢性支气管炎7例，肺气肿5例，糖尿病9例。临床表现:均为外科术后1～4天出现症状，呼吸困难36例，咳嗽、痰不易咳出5例，发热6例，浅昏迷3例。查体:气促，紫绀，支气管移位，胸廓塌陷，肋间隙变窄，患侧肺呼吸音减弱，甚至消失。经皮动脉血氧饱和度(SaO 2 )60%～90%，动脉血氧分压(PaO 2 )42～55mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO 2 )31～75mmHg。床边胸片显示:右全肺不张2例，右中叶肺不张6例，右下叶肺不张10例，左全肺不张2例，左下叶肺不张10例，左上叶肺不张6例。
1.2 方法 在治疗原发病和基础疾病的基础上，采用Olympus BF-IT20型纤支镜，在床边由有经验的医师操作，操作时进行心电监护，经皮动脉血氧饱和度监测。给予机械通气，保证术前SaO 2 >90%。术前用2%利多卡因喷雾麻醉咽喉部，从鼻腔进镜，术中用5ml利多卡因作气管内局部麻醉，然后仔细观察各叶、段支气管，镜下见肺不张的支气管粘膜充血水肿，相应支气管开口被粘稠分泌物或血块堵塞，间断吸引阻塞物并用温生理盐水(每次5～10ml)反复冲洗、吸引(负压小于13.3kPa)，清醒者在吸引过程中亦刺激了支气管粘膜，引起不同程度咳嗽，使小气道深部的分泌物咳入段、叶支气管使吸痰更彻底。如有血痂或痰块可用活检钳钳出，因大而钳出困难时可与纤支镜一起退出。6例患者治疗时SaO 2 下降，呼吸困难加剧，则立即停止操作，同时加大给氧浓度或增加通气频率，其余8例患者出现心动过速伴ST-T下移，停止操作后恢复正常，纤支镜在气管内的操作时间控制在15min内。每例治疗结束前给患者气管内注入林可霉素1.2g，α-糜蛋白酶4000U。3例患者当时不能耐受，间隔6h后重复操作治疗，其中2例重复1次，1例重复2次。
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2 结果
患者经纤支镜吸引、钳夹治疗，呼吸困难明显改善或消失，肺部听诊呼吸音即刻恢复正常或较前增强。肺复张时间平均4h。术前术后动脉血气变化见表1。
表1 术前术后动脉血气变化 (略)
3 讨论
外科术后主要是胸部及上腹部手术后容易并发急性呼吸衰竭，在机械通气下难以纠正的低氧血症，支气管阻塞引起肺不张是呼吸衰竭的主要原因，造成阻塞的主要物质有痰栓、浓稠的分泌物及血凝块。术中反复刺激肺组织，导致支气管痉挛，管壁充血水肿，管腔狭窄，而清除机能减弱 [1] 。术毕拔管时未能彻底吸净气管内分泌物，造成气管内分泌物残留和积聚。术后麻醉剂对咳嗽的抑制等，造成分泌物潴留。术后病人卧床，惧怕胸痛而不敢用力咳嗽，痰液不能咳出，痰液在气管内变稠而形成痰栓。据估计，平静呼吸时因膈肌收缩而增大的胸腔容积约400ml，相当于总通气量的70% [2] 。上腹部手术限制了膈肌的舒缩功能，减弱了咳嗽能力，导致痰液潴留。
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对于术后由于惧怕伤口疼痛不愿用力咳嗽，基础疾病导致支气管净化功能下降，或衰弱无力咳嗽而导致分泌物潴留和急性肺不张，经抗炎、补液、雾化、拍背、气管内吸痰、深呼吸和咳嗽动作等效果不佳时;术后呼吸道分泌物较多，粘稠不易咳出，经辅助治疗效果不佳时，为防止疾病进一步恶化，危及生命，应该尽快行纤支镜吸引支气管内分泌物，促进肺复张。
患者在纤支镜治疗前应备好急救药品，做好紧急气管插管及人工机械通气的准备。治疗应由有经验的医师操作，动作轻柔，操作时间不能太长。采取间歇吸引，负压不超过13.3kPa。术后加强抗炎、补液及护理，嘱患者自主咳嗽。
参考文献
1 卢明玲.经纤维支气管镜治疗剖胸术后急性肺不张.中国内镜杂志，2000，6(3):28.
2 朱蕾，钮善福.机械通气.上海:上海科学出版社，2000，10.
(收稿日期:2003-05-13) (编辑 何蓓), 百拇医药(李言喻)
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