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编号:10391887
胸腔镜治疗自发性气胸32例临床观察
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2003年第21期
     【文献标识码】 B 【文章编号】1606-8106(2003)21-3016-02

    1996年9月~2003年11月我科共应用电视胸腔镜治疗自发性气胸32例,取得了良好的治疗效果,现将治疗体会总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组病人32例,男24例,女8例,年龄为19~74岁,平均年龄为32.4岁。左侧气胸23例,右侧气胸7例,双侧气胸2例。有2次以上(含2次)气胸史者27例,最多者发生气胸6次。5例为首次出现气胸,其中2例对侧伴有肺大疱。

    1.2 方法 32例病人均采用静脉复合麻醉,双腔气管插管。单侧病变者采用健侧单侧通气,术中取健侧卧位。一般于患侧第6肋腋中线处做切口作为常规观察孔置入胸腔镜,分别于第3肋腋前线、第6肋腋后线做操作孔,插入相应的Trocar。参照术前X光和CT检查情况可适当调整各孔位置,置入相应器械进行分离粘连带、止血、肺大疱处理、冲洗、吸引等操作。镜下探查病变部位、范围,据此采取不同手术方法。双侧气胸者先选择病情严重一侧进行手术,如手术顺利转换体位进行另一侧手术。32例病人中应用打结器套扎肺大疱20例次,内镜切开缝合器(Endo GIA)切开缝合肺大疱23例次,其中5例应用钛夹夹闭。应用胸膜摩擦术27例次。术中遇2例巨大肺大疱(d>10cm),1例弥散性病变采用胸壁小切口(8~10cm)直视下行肺大疱切开缝合术。术末鼓肺,冲洗胸腔,检查有无漏气,检查胸壁切口有无出血。拔出胸腔镜,于置镜孔留置胸腔引流管,关闭另外两切口。术后X线检查肺复张者拔除胸腔引流管。
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    2 结果

    32例病人手术顺利,无死亡。手术时间为30~130min,平均为62.2min。术中出血量为50~180ml,平均为93.5ml。术后拔胸管时间48h27例,48h以上5例。术后2例病人出现并发症,肺泡漏1例,胸腔积液1例,经胸腔闭式引流、胸腔穿刺抽液治疗痊愈。术后3例病人应用镇痛药物。术后住院7~20天,平均11.2天。

    3 讨论

    自发性气胸是胸科常见疾病,常由肺大疱破裂引起。自发性气胸的治疗目的在于完全排尽胸膜腔气体并防止复发 [1] 。传统采用胸穿抽气或胸腔闭式引流治疗,部分反复发作气胸或肺大疱破裂经久不愈者需开胸手术治疗。保守治疗的复发率高达10%~36% [2,3] 。开胸手术治疗虽鲜见复发,但常规开胸手术治疗创伤大,术中出血多,并发症多,病情恢复慢,住院时间长。有报道电视胸腔镜术复发率仅3.33% [4] 。所以,电视胸腔镜术目前被公认为是治疗自发性气胸的首选方法。
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    3.1 应用电视胸腔镜术治疗自发性气胸的临床适应证 自发性气胸反复发作2次以上者;一侧自发性气胸伴有对侧肺大疱者;双侧肺大疱者;自发性气胸经保守治疗疗效欠佳者。

    3.2 术中可根据肺大疱的形态、范围决定具体的操作方式 肺大疱孤立存在,其基底<2cm者可采用打结器套扎肺大疱;肺大疱成串存在或基底较宽(2~10cm)者可采用内镜切开缝合器(Endo GIA)切开缝合肺大疱;巨大(d>10cm)或厚壁肺大疱,或肺大疱弥漫存在者应果断采用胸壁小切口(8~10cm)直视下行肺大疱切开缝合术,胸腔镜小切口 (Video-assisted minithoracotomy,VATM)采用常规手术器械与内镜器械配合使用,其手术创伤近似于胸腔镜手术;双侧气胸者传统治疗需从胸骨正中劈开或分2次开胸手术完成,创伤大,术中出血多,并发症多,病情恢复慢,住院时间长,而胸腔镜术可一次切除两侧肺大疱,为确保手术顺利,术前应实施一侧胸腔闭式引流;弥漫型者,为防止复发,可采用喷洒无菌滑石粉、四环素粉,行胸膜固定术,也可采用干纱布或碘伏纱布由胸膜顶开始反复摩擦壁层胸膜至发红 [5]
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    3.3 治疗中应注意的几个问题 (1)术前带有胸腔引流管者,麻醉气管插管成功后可拔除胸腔引流管。对已拔除者术中可能出现因正压通气后突发高压性气胸。所以,术前应准备粗针头,术中严密监测血氧饱和度,一旦出现高压性气胸迅速排气减压。对于双侧气胸者,麻醉时应保留一侧胸腔引流管,通气压力及潮气量应保持在偏低水平。(2)术中应避免在大血管附近过多钳夹及电灼止血,以免伤及大血管。在处理胸顶、前胸壁粘连时,要特别注意含血管束带的处理。(3)巨大(d>10cm)或厚壁肺大疱,或肺大疱弥漫存在者应果断将操作孔延长,采用胸腔镜小切口在内镜光源下直视手术。(4)术后肺泡漏是该术的主要并发症,为减少肺泡漏的发生率,我们应用Endo GIA Stapler切除肺大疱及肺周边小疱,效果优于用电刀、激光氩气凝固肺大疱。(5)可采用胸腔引流管负压吸引[1.47~1.96kPa(15~20cmH 2 O)] [5] ,以促进肺复张、减少粘连及胸腔积液。

    电视胸腔镜治疗自发性气胸安全、有效、创伤小,值得临床推广。
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    参考文献

    1 Light RW.Pheumothorax.In:pleural disease.(Eds:Light RW.)3rd ed.Baltimore Williams&Wilkins,1995,242-277.

    2 Loddenkemper R,Aboutin C.Thoracoscopy:present diagnostic and therˉapeutic indications.Eur Respir J,1993,6:1544-1555.

    3 Janssen JP,Schramel FMNH,Sutedja TG,et al.Videothoracoscopic apˉpearance of first and recurrent phumothorax.Chest,1995,108:330-334.

    4 谭黎杰,王群,曾亮,等.初次自发性气胸早期电视胸腔镜治疗的前瞻性研究.上海医科大学学报,1999,26(4):303-305.

    5 陈鸿义,王俊.现代胸腔镜外科学.北京:人民卫生出版社,1997,93-94.

    作者单位:100027武警北京总队医院外三科

    (编辑维兰), 百拇医药(李)


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