蟹纹、红痣、手掌赤痕与慢乙肝肝纤维化程度的相关性研究
【摘要】 目的 旨在观察和评价中医望诊内容蟹纹、红痣及手掌赤痕与慢乙肝肝纤维化指标的相关性及对慢性肝病病情判断的意义。方法 临床随机抽取170例男性慢乙肝患者，检查其有无蟹纹等体征，同时检测血清HA，PCⅢ，Ⅳ.C，LN水平及肝脏B超检查。通过统计学分析了解两者相关性。结果 存在蟹纹等体征组患者血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)Ⅳ、Ⅳ型胶原(Ⅳ.C)、层粘蛋白(LN)明显高于无体征组(P<0.001);其B超异常声像图(如肝内光点增粗、分布欠均等)明显高于无体征组(P<0.001)。存在红痣、手掌赤痕组患者血清透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原(PCⅢ)明显高于单纯有蟹纹者(P<0.01);Ⅳ型胶原(Ⅳ.C)、层粘蛋白(LN)则与单纯有蟹纹者无明显差异(P>0.05);有红痣、手掌赤痕者B超异常声像图(如肝内光点增粗、分布不均、脾大等)明显高于单纯蟹纹组(P<0.001)。结论蟹纹，红痣，手掌赤痕与慢乙肝肝纤维化有较密切的相关性。慢乙肝患者出现蟹纹、红痣及手掌赤痕体征时提示其存在肝纤维化的病理改变，可以作为临床快速、简易的判断筛查慢乙肝肝纤维化及其程度并指导诊断治疗的方法。
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关键词 蟹纹 红痣及手掌赤痕 肝纤维化 相关性 临床征象
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0001-03
Relation of the chronic hepatitis B with liver fibrosis and capillatectasia
of face and cervix，spider nevus and hepatic palm
Yang Hongzhi，Dai Min，Wang Yongze，et al.
The Third Hospital Affiliated to Sun Yat Sem University，Guangzhou510630.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective Observing and evaluating the relativity of the chronic hepatitis B with liver fibrosis and capillarectasia of face and cervix，spidernevus and hepatic palm.Methods The clinical featuers(such as capillarectasiˉa，hepatic palmetc)，B-mode ultrasound and parameters of fibrosia level such as hyaluronic acid(HA)，procollagenⅢ(PCⅢ)，typeⅣcollagen(Ⅳ.C)and laminin(LN)of170male patients with chronic hepatitis B data were analysed and known therelativity between them.Results The parameters of fibrosis level such as HA，PCⅢ，Ⅳ.C and LNwere very high in the patients with clinical feature than in the no clinical feature group(P<0.001);the width of spleen，intensity of hepatic echo were very high than the no clinical featurres group(P<0.001)too.The parameters of fibrosis level such as HA，PCⅢwere very high in the patients with spidernevus or hepatic palm than in the patients with only capillarectasia of face and cervix(P<0.001)，the unusual B-mode ultrasound were also very high than in the no clinical feature group(P<0.001);but the parameters of fibrosis level such asⅣ.C，LNwere no remarkbable difference between them(P>0.05).Conclusion Theclinical featurs such as capillarectasia of face and cervix，spider nevus and hepatic palm were closely related to the chronic hepatitis B with liver fibrosis.The patients with chronic hepatitis B have the clinical featurrs(such as capillarectasia of face and cervix，spider nevus and hepatic palm)clue to the pathologic change of liver fibrosis.It can be a simple，speediness method in clinic to examine the liver fibrosis and help to treat it.
, 百拇医药
Key words capillarectasia of face and cervix hepatic palm spider nevus liverfibrosis relation clinical feaˉtures
肝纤维化是慢性肝炎发展为肝炎肝硬变的必经阶段，能否早期诊断肝纤维化是控制肝硬变形成的关键。近年研究表明血清透明质酸HA，Ⅲ型胶原氨 ˇ基金项目:广东省科委1997年重点攻关项目(97030)与广东省中医药管理局1997年立项课题(97222)基肽PCⅢ，Ⅳ型胶原Ⅳ.C及层粘蛋白LN等与B超相结合对判定肝纤维化活动和抗肝纤维化疗效有重要意义;而临床进行血清肝纤维化指标检测及B超检查费用较高且有一定损伤。面颈部毛细血管扩张、肝掌、蜘蛛痣即祖国医学之“蟹纹、手掌赤痕、红痣”等，属祖国医学“血鼓”之范畴。我们通过研究蟹纹等与肝纤维化及程度的相关性，为中西医结合肝病临床提供一种快速、简便、经济、无痛苦、患者易接受的判断方法，现将研究结果报告如下。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 观察对象 170例男性乙型肝炎患者均为我院门诊患者。均具有慢乙肝病史，HBsAg阳性和(或)其他指标(HBeAg及抗-HBC，HBV-DNA，HBV-DNA-前C区变异株等)阳性及不同程度的肝功能损害，经确诊并排除肝、肺、淋巴结等恶性病变及结缔组织疾病。诊断符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会及肝病学分会联合修订的诊断标准 [1] 。由于在肝纤维化的发生中男性远高于女性，其发生与性别相关，因此我们为避免统计分析结果出现偏差，影响结论正确性，客观分析资料，本次研究只限于男性。有蟹纹等体征者120例，其中有蟹纹无红痣及手掌赤痕者100例，有红痣或蟹纹者20例;无阳性休征者50例为对照组。两组在年龄、病程等方面差异无显著性，具有可比性。
1.2 标本及检测方法 (1)在自然光条件下，通过检查患者面颈部、前臂及手掌皮肤，观察有无毛细血管扩张、肝掌、蜘蛛痣之体征。有这些体征者为阳 性，无此体征者为阴性。(2)所有患者均于清晨空腹采集静脉血2ml，统一检测。所有患者统一行常规B超检查。(3)检测方法:①HA、PCⅢ、Ⅳ.C、LN均采用放射免疫法。试剂盒采用海军医学研究所产品。②B超指数判断标准见表1。
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表1 B超指数诊断标准 (略)
1.3 统计学处理 应用SPSS8.0软件包对本数据资料进行统计分析。其中计量资料应用t检验，计数资料应用U检验。
2 结果
各组血清肝纤维化指标及B超检测结果见表2，表3。
表2 两组及组内血清肝纤维化指标(略)
表3 各组B超指数分布情况 (略)
3 讨论
“望而知之，谓之神”，望诊是中医肝病诊断的重要手段。早在一千多年前祖国医学就发现了面颈部蟹纹、红痣及手掌赤痕与鼓胀之间的相关性。如喻嘉言《寓意草·议郭君将成血鼓之病》中说:“人但面色萎黄，有蟹爪纹路，而得五虚脉应之，因窃疑而诘 之曰:足下多怒乎?善忘乎?口燥乎?便秘乎?胸紫乎?胁胀乎?腹痛乎?渠曰种种皆然，此何病也?余曰:外虚尚未显，然内形已具将来血蛊之候也。”清.陈士泽《辨证录·臌胀门》曰:“初起之时，何以知其是虫蛊与血蛊也，吾辩之于面矣。凡面色淡黄之中，而有红点或红纹者是也。”由此可见祖国医学很早就认识到了蟹纹等外在望诊体征与鼓胀具有相关性，并将之用于临床肝病诊断中。但有关的教科书对其论述不够深入，尤其是面颈部蟹纹诊断早期鼓胀。面颈部蟹纹、红痣及手掌赤痕与鼓胀程度之间的相关性在教科书望诊中均未论述。基于我们对肝纤维化的研究，早期诊断早期防治是治愈鼓胀的关键，因此有必要深入阐明面颈部蟹纹，红痣及手掌赤痕与肝纤维化指标的相关性及与病情程度的关系。
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慢性乙型肝炎反复发作，其结果将引起肝纤维化甚至肝硬化。肝纤维化为肝硬化前期，能否早期诊断肝纤维化是控制肝硬变形成的关键。早期的肝纤维化及时发现并治疗可以扭转病情或使病情静止不再进展，但如果发展到肝硬化晚期，则患者并发症多，病情较难控制，其生活质量及生命均受到威胁。因此，及早发现、诊断和治疗肝纤维化非常重要。面颈部毛细血管扩张、肝掌及蜘蛛痣常见于肝纤维化肝硬化患者，许多慢乙肝纤维化患者也存在这些体征。现代医学认为这些体征的出现是由于肝功能减退，对雌激素灭活减少，体内雌激素增多而造成的，但很少对这些体征与肝纤维化的相关性进行进一步探讨。而近年来现代医学研究表明 [2，3] ，血清透明质酸(HA)，Ⅲ型前胶原(PCⅢ)，层粘蛋白(LN)，Ⅳ型胶原(Ⅳ.C)水平的变化与肝纤维化水平及严重程度密切相关，对肝纤维化的诊断具有重要意义。其中HA反映肝纤维化活动及肝损伤;LN则反映基底膜转化，与门脉高压有关;PCⅢ倾向于反映胶原合成情况;Ⅳ-C反映胶原降解程度;其反映机制各不相同，当联合检测 [1，2] 。张世兰等 [4] 进一步通过以肝组织活检为诊断标准研究发现，联合检测HA，PCⅢ，LN，Ⅳ-C等对诊断肝纤维化具有重要意义。其研究表明，HA等对诊断肝纤维化的敏感性、特异性及精确性均较高，其中血清HA水平是判断肝纤维化活动最敏感的指标，而反映肝纤维化活动特异性较好的指标是PCⅢ和LN。但在慢性肝炎初期，虽然血清HA等水平有一定增高，但其合成与降解处于相对平衡状态，没有细胞外基质在肝组织中的沉积。为提高对肝纤维化诊断的准确性，应当结合B超门脉高压检查，通过B超门脉高压检查与血清学指标检查的结合更准确地反映肝纤维化的程度。因此，我们通过蟹纹等望诊体征与HA等及B超的相关性研究，了解面颈部蟹纹等与肝纤维化的相关性。
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本文结果显示，在未出现面颈部蟹纹等望诊体征观察组中血清HA、PCⅢ、LN、Ⅳ.C的水平明显低于有体征者，两者差异具有显著性(P<0.001)，且B超影像学检查异常者明显少于有望诊体征者。提示随着蟹纹等望诊体征的出现，患者的肝纤维化亦逐渐加重，血清肝纤维化指标升高，B超影像学检查异常率也较高。在存在阳性体征组中，单纯有蟹纹者血清HA、PC.Ⅲ水平明显低于存在红痣、手掌赤痕组，两者差异具有显著性(P<0.001)，有红痣和(或)手掌赤痕者B超检查其异常率高于单纯有蟹纹者，且较前者严重。表明随着蟹纹、红痣、手掌赤痕体征的逐渐出现，患者的血清肝纤维化水平亦逐渐升高，说明蟹纹等体征与肝纤维化程度具有相关性。我们认为临床一旦出现蟹纹等即应常规检测血清肝纤维化指标、B超影像，以判断肝纤维化程度。提示中西医结合治疗肝病临床上细致望诊，观察面颈部蟹纹，红痣等体征，尤其是面颈部蟹纹，及时检测血清肝纤维化指标和B超影像对及早发现肝纤维化、判断其程度，决定进一步检查，及时进行抗肝纤维化治疗有重要意义。
参考文献
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1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准.中西医结合肝病杂志，2001，11(1):56.
2 彭国安，陈东风，冷恩仁，等.透明质酸，Ⅲ型胶原，层粘蛋白对肝纤维化诊断价值的研究.中国实用内科杂志，1996，16(8):495.
3 程书权，张自富，赵永伟.血清HA，PLD，PCⅢ，LN，Ⅳ-C联合检测对慢性肝病的诊断价值探讨.中国实用内科杂志，1999，19(1):28.
4 张世兰，杨世平，陈德永，等.血清透明质酸，Ⅲ型胶原氨基肽，Ⅳ型胶原及层粘蛋白及PGA指数对肝纤维化的诊断意义.中华传染病杂志，1999，17(4):261.
(收稿日期:2003-04-15) (编辑 夏天), 百拇医药(杨宏志)
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关键词 蟹纹 红痣及手掌赤痕 肝纤维化 相关性 临床征象
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0001-03
Relation of the chronic hepatitis B with liver fibrosis and capillatectasia
of face and cervix，spider nevus and hepatic palm
Yang Hongzhi，Dai Min，Wang Yongze，et al.
The Third Hospital Affiliated to Sun Yat Sem University，Guangzhou510630.
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【Abstract】 Objective Observing and evaluating the relativity of the chronic hepatitis B with liver fibrosis and capillarectasia of face and cervix，spidernevus and hepatic palm.Methods The clinical featuers(such as capillarectasiˉa，hepatic palmetc)，B-mode ultrasound and parameters of fibrosia level such as hyaluronic acid(HA)，procollagenⅢ(PCⅢ)，typeⅣcollagen(Ⅳ.C)and laminin(LN)of170male patients with chronic hepatitis B data were analysed and known therelativity between them.Results The parameters of fibrosis level such as HA，PCⅢ，Ⅳ.C and LNwere very high in the patients with clinical feature than in the no clinical feature group(P<0.001);the width of spleen，intensity of hepatic echo were very high than the no clinical featurres group(P<0.001)too.The parameters of fibrosis level such as HA，PCⅢwere very high in the patients with spidernevus or hepatic palm than in the patients with only capillarectasia of face and cervix(P<0.001)，the unusual B-mode ultrasound were also very high than in the no clinical feature group(P<0.001);but the parameters of fibrosis level such asⅣ.C，LNwere no remarkbable difference between them(P>0.05).Conclusion Theclinical featurs such as capillarectasia of face and cervix，spider nevus and hepatic palm were closely related to the chronic hepatitis B with liver fibrosis.The patients with chronic hepatitis B have the clinical featurrs(such as capillarectasia of face and cervix，spider nevus and hepatic palm)clue to the pathologic change of liver fibrosis.It can be a simple，speediness method in clinic to examine the liver fibrosis and help to treat it.
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Key words capillarectasia of face and cervix hepatic palm spider nevus liverfibrosis relation clinical feaˉtures
肝纤维化是慢性肝炎发展为肝炎肝硬变的必经阶段，能否早期诊断肝纤维化是控制肝硬变形成的关键。近年研究表明血清透明质酸HA，Ⅲ型胶原氨 ˇ基金项目:广东省科委1997年重点攻关项目(97030)与广东省中医药管理局1997年立项课题(97222)基肽PCⅢ，Ⅳ型胶原Ⅳ.C及层粘蛋白LN等与B超相结合对判定肝纤维化活动和抗肝纤维化疗效有重要意义;而临床进行血清肝纤维化指标检测及B超检查费用较高且有一定损伤。面颈部毛细血管扩张、肝掌、蜘蛛痣即祖国医学之“蟹纹、手掌赤痕、红痣”等，属祖国医学“血鼓”之范畴。我们通过研究蟹纹等与肝纤维化及程度的相关性，为中西医结合肝病临床提供一种快速、简便、经济、无痛苦、患者易接受的判断方法，现将研究结果报告如下。
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1 材料与方法
1.1 观察对象 170例男性乙型肝炎患者均为我院门诊患者。均具有慢乙肝病史，HBsAg阳性和(或)其他指标(HBeAg及抗-HBC，HBV-DNA，HBV-DNA-前C区变异株等)阳性及不同程度的肝功能损害，经确诊并排除肝、肺、淋巴结等恶性病变及结缔组织疾病。诊断符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会及肝病学分会联合修订的诊断标准 [1] 。由于在肝纤维化的发生中男性远高于女性，其发生与性别相关，因此我们为避免统计分析结果出现偏差，影响结论正确性，客观分析资料，本次研究只限于男性。有蟹纹等体征者120例，其中有蟹纹无红痣及手掌赤痕者100例，有红痣或蟹纹者20例;无阳性休征者50例为对照组。两组在年龄、病程等方面差异无显著性，具有可比性。
1.2 标本及检测方法 (1)在自然光条件下，通过检查患者面颈部、前臂及手掌皮肤，观察有无毛细血管扩张、肝掌、蜘蛛痣之体征。有这些体征者为阳 性，无此体征者为阴性。(2)所有患者均于清晨空腹采集静脉血2ml，统一检测。所有患者统一行常规B超检查。(3)检测方法:①HA、PCⅢ、Ⅳ.C、LN均采用放射免疫法。试剂盒采用海军医学研究所产品。②B超指数判断标准见表1。
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表1 B超指数诊断标准 (略)
1.3 统计学处理 应用SPSS8.0软件包对本数据资料进行统计分析。其中计量资料应用t检验，计数资料应用U检验。
2 结果
各组血清肝纤维化指标及B超检测结果见表2，表3。
表2 两组及组内血清肝纤维化指标(略)
表3 各组B超指数分布情况 (略)
3 讨论
“望而知之，谓之神”，望诊是中医肝病诊断的重要手段。早在一千多年前祖国医学就发现了面颈部蟹纹、红痣及手掌赤痕与鼓胀之间的相关性。如喻嘉言《寓意草·议郭君将成血鼓之病》中说:“人但面色萎黄，有蟹爪纹路，而得五虚脉应之，因窃疑而诘 之曰:足下多怒乎?善忘乎?口燥乎?便秘乎?胸紫乎?胁胀乎?腹痛乎?渠曰种种皆然，此何病也?余曰:外虚尚未显，然内形已具将来血蛊之候也。”清.陈士泽《辨证录·臌胀门》曰:“初起之时，何以知其是虫蛊与血蛊也，吾辩之于面矣。凡面色淡黄之中，而有红点或红纹者是也。”由此可见祖国医学很早就认识到了蟹纹等外在望诊体征与鼓胀具有相关性，并将之用于临床肝病诊断中。但有关的教科书对其论述不够深入，尤其是面颈部蟹纹诊断早期鼓胀。面颈部蟹纹、红痣及手掌赤痕与鼓胀程度之间的相关性在教科书望诊中均未论述。基于我们对肝纤维化的研究，早期诊断早期防治是治愈鼓胀的关键，因此有必要深入阐明面颈部蟹纹，红痣及手掌赤痕与肝纤维化指标的相关性及与病情程度的关系。
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慢性乙型肝炎反复发作，其结果将引起肝纤维化甚至肝硬化。肝纤维化为肝硬化前期，能否早期诊断肝纤维化是控制肝硬变形成的关键。早期的肝纤维化及时发现并治疗可以扭转病情或使病情静止不再进展，但如果发展到肝硬化晚期，则患者并发症多，病情较难控制，其生活质量及生命均受到威胁。因此，及早发现、诊断和治疗肝纤维化非常重要。面颈部毛细血管扩张、肝掌及蜘蛛痣常见于肝纤维化肝硬化患者，许多慢乙肝纤维化患者也存在这些体征。现代医学认为这些体征的出现是由于肝功能减退，对雌激素灭活减少，体内雌激素增多而造成的，但很少对这些体征与肝纤维化的相关性进行进一步探讨。而近年来现代医学研究表明 [2，3] ，血清透明质酸(HA)，Ⅲ型前胶原(PCⅢ)，层粘蛋白(LN)，Ⅳ型胶原(Ⅳ.C)水平的变化与肝纤维化水平及严重程度密切相关，对肝纤维化的诊断具有重要意义。其中HA反映肝纤维化活动及肝损伤;LN则反映基底膜转化，与门脉高压有关;PCⅢ倾向于反映胶原合成情况;Ⅳ-C反映胶原降解程度;其反映机制各不相同，当联合检测 [1，2] 。张世兰等 [4] 进一步通过以肝组织活检为诊断标准研究发现，联合检测HA，PCⅢ，LN，Ⅳ-C等对诊断肝纤维化具有重要意义。其研究表明，HA等对诊断肝纤维化的敏感性、特异性及精确性均较高，其中血清HA水平是判断肝纤维化活动最敏感的指标，而反映肝纤维化活动特异性较好的指标是PCⅢ和LN。但在慢性肝炎初期，虽然血清HA等水平有一定增高，但其合成与降解处于相对平衡状态，没有细胞外基质在肝组织中的沉积。为提高对肝纤维化诊断的准确性，应当结合B超门脉高压检查，通过B超门脉高压检查与血清学指标检查的结合更准确地反映肝纤维化的程度。因此，我们通过蟹纹等望诊体征与HA等及B超的相关性研究，了解面颈部蟹纹等与肝纤维化的相关性。
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本文结果显示，在未出现面颈部蟹纹等望诊体征观察组中血清HA、PCⅢ、LN、Ⅳ.C的水平明显低于有体征者，两者差异具有显著性(P<0.001)，且B超影像学检查异常者明显少于有望诊体征者。提示随着蟹纹等望诊体征的出现，患者的肝纤维化亦逐渐加重，血清肝纤维化指标升高，B超影像学检查异常率也较高。在存在阳性体征组中，单纯有蟹纹者血清HA、PC.Ⅲ水平明显低于存在红痣、手掌赤痕组，两者差异具有显著性(P<0.001)，有红痣和(或)手掌赤痕者B超检查其异常率高于单纯有蟹纹者，且较前者严重。表明随着蟹纹、红痣、手掌赤痕体征的逐渐出现，患者的血清肝纤维化水平亦逐渐升高，说明蟹纹等体征与肝纤维化程度具有相关性。我们认为临床一旦出现蟹纹等即应常规检测血清肝纤维化指标、B超影像，以判断肝纤维化程度。提示中西医结合治疗肝病临床上细致望诊，观察面颈部蟹纹，红痣等体征，尤其是面颈部蟹纹，及时检测血清肝纤维化指标和B超影像对及早发现肝纤维化、判断其程度，决定进一步检查，及时进行抗肝纤维化治疗有重要意义。
参考文献
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1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准.中西医结合肝病杂志，2001，11(1):56.
2 彭国安，陈东风，冷恩仁，等.透明质酸，Ⅲ型胶原，层粘蛋白对肝纤维化诊断价值的研究.中国实用内科杂志，1996，16(8):495.
3 程书权，张自富，赵永伟.血清HA，PLD，PCⅢ，LN，Ⅳ-C联合检测对慢性肝病的诊断价值探讨.中国实用内科杂志，1999，19(1):28.
4 张世兰，杨世平，陈德永，等.血清透明质酸，Ⅲ型胶原氨基肽，Ⅳ型胶原及层粘蛋白及PGA指数对肝纤维化的诊断意义.中华传染病杂志，1999，17(4):261.
(收稿日期:2003-04-15) (编辑 夏天), 百拇医药(杨宏志)