一例背驮式原位肝移植的护理体会
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肝豆状核变性是一类少见的幼儿肝代谢障碍性疾病，其病因是肝内铜蓝蛋白缺乏，铜离子不能排出体外，而积存于肝、脑细胞中。临床上表现为肝硬化，肝功能不全，严重失语，吞咽困难，四肢及全身强直，危及生命。内科治疗无效，肝移植是彻底纠正其缺陷的方法。1996年8月我院为一例9岁患儿施行减体积背驮式原位肝移植术，术后各项指标接近或达到正常，生活质量有较大改善。
1 临床资料
周某，男，9岁，患先天性肝豆状核变性，1995年5月出现腹胀，腹部膨隆，反复发热，查血清铜下降，尿铜升高，铜蓝蛋白明显减少，于1996年7月1日入院。入院时慢性病容，腹部鼓音，腹水3度，神经症状表现不突出。凝血机制紊乱，经常鼻出血，皮肤青紫，心电图提示“左束支房室传导阻滞”。完善各项检查及药物控制病情后，于8月8日施行肝移植术，术后移植效果满意。
2 手术过程及术式
, 百拇医药 在全麻下行同种异体原位肝移植(减体积法)，供肝左外叶肝切除，受体肝切除，保留肝后下腔静脉，供肝上腔静脉与肝左、中、右静脉均端端吻合。术中由于病肝已呈契钉状硬化，使第三肝门血管向肝内挛缩，加之侧支血管形成，故严密止血。术中共出血6000ml，输血6000ml，输液4700ml，手术用时10h。
3 护 理
3.1 术前准备
3.1.1 病人准备
常规备皮。肠道准备：术前1日用灌洗粉(浓)20g加水至2000ml，嘱病人2h内服完，术前晚清洁灌肠。做好清洁处理，剃头，剪指甲，术前晚用1∶50000洗必泰擦洗全身。术前日及晨口服免疫抑制剂硫唑嘌呤50mg。术前半小时，静脉推注复达欣1.0g。置硅胶胃管，foleys´导尿管。常规应用镇静剂鲁米那钠0.075，阿托品0.375mg。
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3.1.2 病房准备
单独隔离病区，治疗室、办公室、病室于一体。有多功能监护设备，呼吸机，空气净化设备。配备专用治疗及换药用具，与其他病人严格区分。
3.1.3 工作人员配备
由训练有素，责任心强，技术过硬的护理人员，包括护士，护师各2名，主管护师1名，组成特护小组。
3.2 术后护理
3.2.1 术后48h内以复温及生命体征的观察为主
置患儿于多功能监护室中观察生命体征的变化，T、P、R、BP、SaO2、中心静脉压，15～30min观察一次并记录。由于手术时间长，患儿长期处于麻醉状态下，无肝期使体温处于低温(30℃)状态，出现脑水肿，瞳孔不等大，经纠酸，利尿，维持呼吸道通畅，床上置电热毯，术后2h体温升至38℃，6h清醒。因术中供肝减体积，创面大，失血多，分别在温氏孔、肝左后及肝右后置引流管3根，加之因肝功不良引起的凝血机制障碍及大量输血引起的内环境紊乱，导致暂时的生命体征不稳定，遵医嘱用止血药，升压药，输入新鲜血及新鲜血浆维持体液平衡。严格观察切口引流情况。术后引流总量24h内为500～600ml，其中含创面渗血、腹水等。当引流总量>600ml，色鲜红，血压不稳定时，则给予输血。患儿第一个24h引流量为600ml，以后逐日递减，分别于术后第3、5、7天拔出各引流管。观察至第10天，切口敷料未见渗血，血压稳定，止血效果满意。
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3.2.2 液体入量的护理及观察
(1)按每公斤体重计算液体的入量(包括日需热量加额外损失量)。患儿所需液体总量为1600～1800ml/24h，总热量为6698.88WJ/日。根据病情变化，随时调整输液总量。因患儿消瘦，体重仅20.5kg,心脏功能差，故液体治疗应考虑心脏承受能力，若2～3条通路同时进行，则总滴速控制在50滴/min，根据病情及药物性质调节每条通路滴速，使其既能保证液体的入量、治疗性药物的用量，又能控制心衰发生。
(2)注意药物的配伍禁忌，晶、胶体及免疫抑制剂分别输入，晶体分止血组、护肝组、抗炎组及支持营养组。胶体中如全血、血浆及蛋白制剂等，分别由静脉输入。并注意观察药物疗效及副反应。免疫抑制剂中环孢素A(CsA)由输液泵缓慢推注维持24h，抗胸腺淋巴细胞免疫球蛋白(ALG)输入时注意观察有无过敏反应。因药物过敏反应导致的发热，体温高于37.5℃，则行物理降温，避免体温继续上升。术后10天内患儿体温均在38℃以下，1周后体温稳定在36.5℃～37.3℃。用药时先用免疫抑制剂、抗生素和止血药，后用护肝药和营养药，并合理安排顺序。
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(3)准确记录24h出入水量，保持出入基本平衡，维持电解质及酸碱平衡的稳定性。每日晨抽血检查血生化，并给予相应处理，如低钾则同时给予静脉、口服补钾。口服补钾时选择氯化钾溶液，较缓释氯化钾片，较针剂氯化钾效果好。
3.2.3 免疫抑制剂的应用及排斥反应的观察
(1)免疫抑制剂以新三联，即以CsA为主(疗效不佳或中毒时改用ALG)，小剂量激素加硫唑嘌呤。术后第二天开始用CsA注射液50mg，加生理盐水至50ml，用输液泵以2.4ml/h 慢速均匀注入体内，监测CsA浓度，逐日减10～20mg。出现排斥反应时以ALG替代，为125mg加生理盐水500ml静脉慢滴，维持5～6h。术后半月改用口服新山地明胶囊(50～75mg)。药物增减视CsA浓度结果而定。手术当日及术后五天内采用甲基强的松龙(MP)200mg，以后改口服强的松。
(2)排斥反应观察以T管观察为主，T管是反映排斥反应的窗口，胆汁量的增减，成份的改变，均能反映出有无排斥反应。患儿术后第10天，观察中发现胆汁量骤减，T管引流袋中白天仅50ml胆汁，24h胆汁量由原来的300ml减至70ml，且成份发生改变，出现分层现象，下层胆泥瘀积，中层胆汁稀薄，上层水清淡。结合肝脏肿大，体温升高至38.7℃，总胆红素和直接胆红素分别由原来的145.4mmol/L和84mmol/L升至687mmol/L和507mmol/L。凝血时间明显延长：PT、KPTT、TT分别由原来的19、53、16s延长至61、135、38s。考虑为排斥反应，经用MP400mg冲击3天及T管冲洗，胆汁量逐渐增多至270ml，色金黄清晰，且症状得到改善，排斥得到控制。T管的冲洗方法为每天用25%硫酸镁4ml加生理盐水10ml，冲洗T管两次，起松弛总胆管括约肌的作用，为预防感染采用庆大霉素8万U或卡那霉素0.2g冲洗T管。每隔3～5天用双氧水1ml注入T管，再用生理盐水清洗。术后1个半月夹管，夹管过程中未发现胆瘘现象，大便色泽正常，于术后两月拔管。
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3.2.4 预防及控制感染，是保证移植成功的前提及条件
(1)按常规置患者于隔离病区，一切生活护理由护士完成，禁止家属进入病区。采用紫外线消毒及84液抹桌、拖地每天4次，拖鞋每天用84液浸泡后清洗。餐具用开水烫洗。
(2)保持床单整洁干净，用朵贝尔氏液与碳酸氢钠液6h交替作口腔护理。用金霉素眼膏及利福平眼药水滴眼一次/4h交替使用，患儿未发生因护理不当造成的感染。
4 小结
通过对我院首例减体积背驮式原位肝移植患儿实施的整体护理，使我们对同类型的疾病护理、病情观察及处理、药物疗效及其副作用有了一定的认识。审视手术后的护理计划，具有较强的可行性和实用性，同时也认识到进一步完善和提高的方面。作为指导以后护理工作的基础，有一定的借鉴意义。, 百拇医药
1 临床资料
周某，男，9岁，患先天性肝豆状核变性，1995年5月出现腹胀，腹部膨隆，反复发热，查血清铜下降，尿铜升高，铜蓝蛋白明显减少，于1996年7月1日入院。入院时慢性病容，腹部鼓音，腹水3度，神经症状表现不突出。凝血机制紊乱，经常鼻出血，皮肤青紫，心电图提示“左束支房室传导阻滞”。完善各项检查及药物控制病情后，于8月8日施行肝移植术，术后移植效果满意。
2 手术过程及术式
, 百拇医药 在全麻下行同种异体原位肝移植(减体积法)，供肝左外叶肝切除，受体肝切除，保留肝后下腔静脉，供肝上腔静脉与肝左、中、右静脉均端端吻合。术中由于病肝已呈契钉状硬化，使第三肝门血管向肝内挛缩，加之侧支血管形成，故严密止血。术中共出血6000ml，输血6000ml，输液4700ml，手术用时10h。
3 护 理
3.1 术前准备
3.1.1 病人准备
常规备皮。肠道准备：术前1日用灌洗粉(浓)20g加水至2000ml，嘱病人2h内服完，术前晚清洁灌肠。做好清洁处理，剃头，剪指甲，术前晚用1∶50000洗必泰擦洗全身。术前日及晨口服免疫抑制剂硫唑嘌呤50mg。术前半小时，静脉推注复达欣1.0g。置硅胶胃管，foleys´导尿管。常规应用镇静剂鲁米那钠0.075，阿托品0.375mg。
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3.1.2 病房准备
单独隔离病区，治疗室、办公室、病室于一体。有多功能监护设备，呼吸机，空气净化设备。配备专用治疗及换药用具，与其他病人严格区分。
3.1.3 工作人员配备
由训练有素，责任心强，技术过硬的护理人员，包括护士，护师各2名，主管护师1名，组成特护小组。
3.2 术后护理
3.2.1 术后48h内以复温及生命体征的观察为主
置患儿于多功能监护室中观察生命体征的变化，T、P、R、BP、SaO2、中心静脉压，15～30min观察一次并记录。由于手术时间长，患儿长期处于麻醉状态下，无肝期使体温处于低温(30℃)状态，出现脑水肿，瞳孔不等大，经纠酸，利尿，维持呼吸道通畅，床上置电热毯，术后2h体温升至38℃，6h清醒。因术中供肝减体积，创面大，失血多，分别在温氏孔、肝左后及肝右后置引流管3根，加之因肝功不良引起的凝血机制障碍及大量输血引起的内环境紊乱，导致暂时的生命体征不稳定，遵医嘱用止血药，升压药，输入新鲜血及新鲜血浆维持体液平衡。严格观察切口引流情况。术后引流总量24h内为500～600ml，其中含创面渗血、腹水等。当引流总量>600ml，色鲜红，血压不稳定时，则给予输血。患儿第一个24h引流量为600ml，以后逐日递减，分别于术后第3、5、7天拔出各引流管。观察至第10天，切口敷料未见渗血，血压稳定，止血效果满意。
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3.2.2 液体入量的护理及观察
(1)按每公斤体重计算液体的入量(包括日需热量加额外损失量)。患儿所需液体总量为1600～1800ml/24h，总热量为6698.88WJ/日。根据病情变化，随时调整输液总量。因患儿消瘦，体重仅20.5kg,心脏功能差，故液体治疗应考虑心脏承受能力，若2～3条通路同时进行，则总滴速控制在50滴/min，根据病情及药物性质调节每条通路滴速，使其既能保证液体的入量、治疗性药物的用量，又能控制心衰发生。
(2)注意药物的配伍禁忌，晶、胶体及免疫抑制剂分别输入，晶体分止血组、护肝组、抗炎组及支持营养组。胶体中如全血、血浆及蛋白制剂等，分别由静脉输入。并注意观察药物疗效及副反应。免疫抑制剂中环孢素A(CsA)由输液泵缓慢推注维持24h，抗胸腺淋巴细胞免疫球蛋白(ALG)输入时注意观察有无过敏反应。因药物过敏反应导致的发热，体温高于37.5℃，则行物理降温，避免体温继续上升。术后10天内患儿体温均在38℃以下，1周后体温稳定在36.5℃～37.3℃。用药时先用免疫抑制剂、抗生素和止血药，后用护肝药和营养药，并合理安排顺序。
, 百拇医药
(3)准确记录24h出入水量，保持出入基本平衡，维持电解质及酸碱平衡的稳定性。每日晨抽血检查血生化，并给予相应处理，如低钾则同时给予静脉、口服补钾。口服补钾时选择氯化钾溶液，较缓释氯化钾片，较针剂氯化钾效果好。
3.2.3 免疫抑制剂的应用及排斥反应的观察
(1)免疫抑制剂以新三联，即以CsA为主(疗效不佳或中毒时改用ALG)，小剂量激素加硫唑嘌呤。术后第二天开始用CsA注射液50mg，加生理盐水至50ml，用输液泵以2.4ml/h 慢速均匀注入体内，监测CsA浓度，逐日减10～20mg。出现排斥反应时以ALG替代，为125mg加生理盐水500ml静脉慢滴，维持5～6h。术后半月改用口服新山地明胶囊(50～75mg)。药物增减视CsA浓度结果而定。手术当日及术后五天内采用甲基强的松龙(MP)200mg，以后改口服强的松。
(2)排斥反应观察以T管观察为主，T管是反映排斥反应的窗口，胆汁量的增减，成份的改变，均能反映出有无排斥反应。患儿术后第10天，观察中发现胆汁量骤减，T管引流袋中白天仅50ml胆汁，24h胆汁量由原来的300ml减至70ml，且成份发生改变，出现分层现象，下层胆泥瘀积，中层胆汁稀薄，上层水清淡。结合肝脏肿大，体温升高至38.7℃，总胆红素和直接胆红素分别由原来的145.4mmol/L和84mmol/L升至687mmol/L和507mmol/L。凝血时间明显延长：PT、KPTT、TT分别由原来的19、53、16s延长至61、135、38s。考虑为排斥反应，经用MP400mg冲击3天及T管冲洗，胆汁量逐渐增多至270ml，色金黄清晰，且症状得到改善，排斥得到控制。T管的冲洗方法为每天用25%硫酸镁4ml加生理盐水10ml，冲洗T管两次，起松弛总胆管括约肌的作用，为预防感染采用庆大霉素8万U或卡那霉素0.2g冲洗T管。每隔3～5天用双氧水1ml注入T管，再用生理盐水清洗。术后1个半月夹管，夹管过程中未发现胆瘘现象，大便色泽正常，于术后两月拔管。
, 百拇医药
3.2.4 预防及控制感染，是保证移植成功的前提及条件
(1)按常规置患者于隔离病区，一切生活护理由护士完成，禁止家属进入病区。采用紫外线消毒及84液抹桌、拖地每天4次，拖鞋每天用84液浸泡后清洗。餐具用开水烫洗。
(2)保持床单整洁干净，用朵贝尔氏液与碳酸氢钠液6h交替作口腔护理。用金霉素眼膏及利福平眼药水滴眼一次/4h交替使用，患儿未发生因护理不当造成的感染。
4 小结
通过对我院首例减体积背驮式原位肝移植患儿实施的整体护理，使我们对同类型的疾病护理、病情观察及处理、药物疗效及其副作用有了一定的认识。审视手术后的护理计划，具有较强的可行性和实用性，同时也认识到进一步完善和提高的方面。作为指导以后护理工作的基础，有一定的借鉴意义。, 百拇医药