中医临床禁忌系列讲座：内伤发热
内伤发热是以内伤为病因，脏腑功能失调、气血阴精亏虚所引起的发热。一般起病缓慢、病程较长，临床多表现为低热，但有时也可以是高热。有的患者仅自觉发热或五心烦热而体温并不升高。本病主要涉及了西医学功能性发热(神经功能性发热与感染后低热)，内分泌疾病之发热(甲亢)，慢性感染性低热(结核病、慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染)，恶性肿瘤之低热和不典型的风湿热等。
诊断注意事项
1.注意体温计测试温度的差异
由于年龄不同和个体差异，其基础体温也不同。如小儿代谢率较高，体温也较成人稍高；老年人及虚弱体质者代谢率低，其体温也较青壮年稍低；妇女经期体温低，而排卵及妊娠期高；剧烈运动和食后体温可稍高。另外，内伤发热中的五心烦热或仅自觉发热其体温并不升高。因此，不能完全依赖体温计的测试结果为诊断内伤发热的依据。
, http://www.100md.com 2.注意分辨证型 《证治汇补·发热》中载：“经曰：阴虚则内热，此一端也，其他除感客邪之外，有劳力劳色、气郁火郁、伤食伤酒、挟瘀挟痰、疮毒虚烦、皆能发热，宜熟辨之。”临床应根据患者的发热特点及兼症详细区辨内伤发热的类型：①发热为阵阵微热或情绪激动时易发热，属气郁发热；②发热为午后潮热、面部烘热或五心烦热者，属阴虚发热；③低热、汗出恶风、早上或上午较甚者，或劳则发热，属气虚发热；④午后或夜间发热、或某一局部发热，属瘀血发热；⑤以低热为主，又伴血虚证候或有出血史者，属血虚发热。
3.注意区别外感、内伤
外感发热与内伤发热鉴别点在于：两者虽均有发热，但外感发热起病较急而病程较短，呈持续性，热度大多较高，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减，常兼有头疼身痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等证；内伤发热起病缓慢而病程较长，呈间歇性，多为低热，或自觉发热，或五心烦热，表现高热者较少，不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则除，多兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱无力等症。
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4.注意辨证结合辨病
内伤发热可能涉及西医学功能性低热、甲亢发热、慢性感染性发热、风湿病发热、恶性肿瘤性发热等，应从症状、体征、辅助检查详细区辨之。
(1)神经功能性低热者：检查往往无器质性病变，多伴见心悸、失眠、多汗等神经功能紊乱的表现。
(2)甲亢发热：多有高代谢综合征，如食欲亢进、喜凉怕热、低热乏力、多汗、心悸、消瘦等；并有交感神经兴奋症状，如神经过敏、情绪激动、急躁易怒。体检：手颤、皮肤潮湿、腱反射亢进、突眼、甲状腺大、心率快、基础代谢率高。实验室检查：FT3↑、FT4↑、FSH↓，白细胞正常或稍低。
(3)慢性感染性发热：主要由结核病、慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染引起。临床应注意区分三者：结核病主要依靠结核菌的检出和结核菌素试验阳性；慢性肾盂肾炎主要依靠静脉肾盂造影、肾功能检查及肾脏B超检查以明确；慢性胆道感染主要根据胆道造影及B超检查并结合临床特征确诊。
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(4)风湿病发热：主要症状表现为多发性关节炎、心肌炎、皮下结节、环形红斑或发热、关节酸痛。实验室检查：血沉快、血清抗"O"滴度↑、C反应蛋白(+)、WBC↑，心电图可见P-R期间延长。
(5)恶性肿瘤性发热：多为有明确部位的癌瘤而出现的发热。
临床操作禁忌
忌检查手段单一
为使临床疾病诊断得更加完善和确切，进行全面综合的检查非常必要。其中查体是临床医师必不可少的操作规程之一，但查体往往是医师主观所见或所感。如果单凭此一项操作就断然下结论，有时会造成误诊。为尽量避免误诊发生，尚应借助现代检测手段从客观上加以认证，以使诊断更准确，如甲亢引起发热的患者，在查体时未见到明显的甲状腺肿大及突眼征，只有多汗、手颤、心悸等阳性体征，医师可能最先考虑为神经功能性低热，此时配合甲状腺方面的检查甚至给予抗甲状腺药物进行诊断性治疗则不易漏诊误诊。
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治疗处方禁忌
1.治疗原则禁忌 《蒲辅周医疗经验·低烧的治疗经验》记载：“低热病人苦寒药不宜多用，不仅伤脾败胃，且苦寒太过，宜化燥伤阴。另外，慢性病尤其要重视固护胃气，内伤低烧，脾胃已弱，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂，用之欲速不达，反伤中气。”这是临床治疗内伤发热的用药原则。此外，还应具体注意以下方面：
(1)阴虚发热：本证以阴虚为本，虚火为标，治标之剂只可暂用，不宜久服。待发热减退，则应削减清热除蒸之品，逐渐加强滋阴培本之品。
(2)阳虚发热：浮阳升腾或外越只宜引火归元，切不可复用寒凉折伤阳气。
(3)血虚发热：根据古人“有形之血不能自生，生于无形之气也”的理论，治疗本证既要大补已虚之阴血，又要重视益气健脾，以资气血生化之源。
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(4)湿热发热：本证湿热内蕴、三焦失利，治宜清疏芳化，畅通上下，使湿浊化则热自除。不宜使用寒凉利导，更不可辛散发汗以求退一时之热。
(5)气虚发热：本证治法以补气健脾甘温除热，补气升阳以黄芪为主，升麻、柴胡用量宜小，借其清升而举清阳，不可过量以防发散伤正。
(6)瘀血发热：本证重在活血化瘀，不可投苦寒或滋补。《医读随笔》曰：“若误以为实火而用寒清，以为阴虚而用滋补则瘀血益固。”
(7)食滞发热：本证治以消食化滞为主，消除食滞则热自除。滞热较重者可酌加大黄等以泻热破滞，不宜首用承气汤之辈。
(8)肝郁发热：本证治以疏肝泄热，因肝藏血主疏泄，气滞则血滞，郁火则伤阴血。因此，疏肝不可过散以防耗血伐肝，疏中兼养，泻中寓补，方为合宜。
2.忌滥用解热镇痛剂
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对于发热的病人，应在明确诊断后有针对性地进行治疗。不可滥用解热镇痛药以免使病情反复或延误病情。例如对神经功能性发热者，应注意精神调摄，并可酌情配用下列药物：①谷维素10～20毫克，一日三次，可长期服用1～2个月；②中药逍遥丸，每次1丸，一日三次，服1～2个月；③睡眠较差者，可睡前服安定5～10毫克/日。如确诊为甲亢发热，应服用甲基或丙基硫氧嘧啶或他巴唑；如属慢性感染性发热，应针对不同脏器、不同致病菌采取不同的治疗方法。结核病应抗痨治疗；慢性肾盂肾炎主要选取长程抑菌治疗；慢性胆道感染可全身应用抗生素及配合利胆药物。如服用解热镇痛药，虽可解决暂时发热，但由于原发病未能得到及时治疗而可使病情加重。
医嘱禁忌
1.忌用药不规律及疗程不足
无论服用中药还是西药，均应按照医嘱规定用药并坚持疗程。例如：甲亢发热的治疗，最初给予他巴唑30毫克/日，或丙基硫氧嘧啶300毫克/日，用药4～8周后，症状好转可逐渐减量，减至维持量后，一般仍应坚持服药1.5～2年，切忌症状好转即停药，以防反跳而使病情反复或加重；对于结核病的用药应遵循早期、联合、适量、规律、全程用药的原则，疗程不足易于复发；对于风湿热的抗风湿药治疗可采用阿司匹林每日80～100毫克/公斤体重，最大量不超过3克，分4次服，待体温与血沉正常，C反应蛋白阴性1～2周后，减半量再继续服用6～8周停止。若有副作用，可饭后服用或加用氢氧化铝，以减轻副作用，还可适当应用维生素K以防止出血。对风湿热出现的急性发热，如全身症状重，有心肌炎者，应尽早应用大剂量肾上腺皮质激素，一般用强的松1.5～2毫克/公斤体重，分2～3次口服，1～3周后逐渐减量，每次递减5毫克，总疗程12周。激素减量时应用阿司匹林以防反跳现象，激素停用2～3周后再停用阿司匹林。
2.忌用药期间不作检查
无论采用中医还是西医治疗，服药期间应进行化验检查，一可监测药物的疗效，二可以监测药物的毒副作用，以便及时调整药物剂量或更改药物。例如甲亢患者服药期间，应定期检查血FT3、FT4、FSH及血象以及时调节药物剂量并决定是否加用升白细胞药物。(北京中日友好医院 张纾难), 百拇医药
诊断注意事项
1.注意体温计测试温度的差异
由于年龄不同和个体差异，其基础体温也不同。如小儿代谢率较高，体温也较成人稍高；老年人及虚弱体质者代谢率低，其体温也较青壮年稍低；妇女经期体温低，而排卵及妊娠期高；剧烈运动和食后体温可稍高。另外，内伤发热中的五心烦热或仅自觉发热其体温并不升高。因此，不能完全依赖体温计的测试结果为诊断内伤发热的依据。
, http://www.100md.com 2.注意分辨证型 《证治汇补·发热》中载：“经曰：阴虚则内热，此一端也，其他除感客邪之外，有劳力劳色、气郁火郁、伤食伤酒、挟瘀挟痰、疮毒虚烦、皆能发热，宜熟辨之。”临床应根据患者的发热特点及兼症详细区辨内伤发热的类型：①发热为阵阵微热或情绪激动时易发热，属气郁发热；②发热为午后潮热、面部烘热或五心烦热者，属阴虚发热；③低热、汗出恶风、早上或上午较甚者，或劳则发热，属气虚发热；④午后或夜间发热、或某一局部发热，属瘀血发热；⑤以低热为主，又伴血虚证候或有出血史者，属血虚发热。
3.注意区别外感、内伤
外感发热与内伤发热鉴别点在于：两者虽均有发热，但外感发热起病较急而病程较短，呈持续性，热度大多较高，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减，常兼有头疼身痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等证；内伤发热起病缓慢而病程较长，呈间歇性，多为低热，或自觉发热，或五心烦热，表现高热者较少，不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则除，多兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱无力等症。
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4.注意辨证结合辨病
内伤发热可能涉及西医学功能性低热、甲亢发热、慢性感染性发热、风湿病发热、恶性肿瘤性发热等，应从症状、体征、辅助检查详细区辨之。
(1)神经功能性低热者：检查往往无器质性病变，多伴见心悸、失眠、多汗等神经功能紊乱的表现。
(2)甲亢发热：多有高代谢综合征，如食欲亢进、喜凉怕热、低热乏力、多汗、心悸、消瘦等；并有交感神经兴奋症状，如神经过敏、情绪激动、急躁易怒。体检：手颤、皮肤潮湿、腱反射亢进、突眼、甲状腺大、心率快、基础代谢率高。实验室检查：FT3↑、FT4↑、FSH↓，白细胞正常或稍低。
(3)慢性感染性发热：主要由结核病、慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染引起。临床应注意区分三者：结核病主要依靠结核菌的检出和结核菌素试验阳性；慢性肾盂肾炎主要依靠静脉肾盂造影、肾功能检查及肾脏B超检查以明确；慢性胆道感染主要根据胆道造影及B超检查并结合临床特征确诊。
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(4)风湿病发热：主要症状表现为多发性关节炎、心肌炎、皮下结节、环形红斑或发热、关节酸痛。实验室检查：血沉快、血清抗"O"滴度↑、C反应蛋白(+)、WBC↑，心电图可见P-R期间延长。
(5)恶性肿瘤性发热：多为有明确部位的癌瘤而出现的发热。
临床操作禁忌
忌检查手段单一
为使临床疾病诊断得更加完善和确切，进行全面综合的检查非常必要。其中查体是临床医师必不可少的操作规程之一，但查体往往是医师主观所见或所感。如果单凭此一项操作就断然下结论，有时会造成误诊。为尽量避免误诊发生，尚应借助现代检测手段从客观上加以认证，以使诊断更准确，如甲亢引起发热的患者，在查体时未见到明显的甲状腺肿大及突眼征，只有多汗、手颤、心悸等阳性体征，医师可能最先考虑为神经功能性低热，此时配合甲状腺方面的检查甚至给予抗甲状腺药物进行诊断性治疗则不易漏诊误诊。
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治疗处方禁忌
1.治疗原则禁忌 《蒲辅周医疗经验·低烧的治疗经验》记载：“低热病人苦寒药不宜多用，不仅伤脾败胃，且苦寒太过，宜化燥伤阴。另外，慢性病尤其要重视固护胃气，内伤低烧，脾胃已弱，药量宜轻，宁可再剂，不可重剂，用之欲速不达，反伤中气。”这是临床治疗内伤发热的用药原则。此外，还应具体注意以下方面：
(1)阴虚发热：本证以阴虚为本，虚火为标，治标之剂只可暂用，不宜久服。待发热减退，则应削减清热除蒸之品，逐渐加强滋阴培本之品。
(2)阳虚发热：浮阳升腾或外越只宜引火归元，切不可复用寒凉折伤阳气。
(3)血虚发热：根据古人“有形之血不能自生，生于无形之气也”的理论，治疗本证既要大补已虚之阴血，又要重视益气健脾，以资气血生化之源。
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(4)湿热发热：本证湿热内蕴、三焦失利，治宜清疏芳化，畅通上下，使湿浊化则热自除。不宜使用寒凉利导，更不可辛散发汗以求退一时之热。
(5)气虚发热：本证治法以补气健脾甘温除热，补气升阳以黄芪为主，升麻、柴胡用量宜小，借其清升而举清阳，不可过量以防发散伤正。
(6)瘀血发热：本证重在活血化瘀，不可投苦寒或滋补。《医读随笔》曰：“若误以为实火而用寒清，以为阴虚而用滋补则瘀血益固。”
(7)食滞发热：本证治以消食化滞为主，消除食滞则热自除。滞热较重者可酌加大黄等以泻热破滞，不宜首用承气汤之辈。
(8)肝郁发热：本证治以疏肝泄热，因肝藏血主疏泄，气滞则血滞，郁火则伤阴血。因此，疏肝不可过散以防耗血伐肝，疏中兼养，泻中寓补，方为合宜。
2.忌滥用解热镇痛剂
, 百拇医药
对于发热的病人，应在明确诊断后有针对性地进行治疗。不可滥用解热镇痛药以免使病情反复或延误病情。例如对神经功能性发热者，应注意精神调摄，并可酌情配用下列药物：①谷维素10～20毫克，一日三次，可长期服用1～2个月；②中药逍遥丸，每次1丸，一日三次，服1～2个月；③睡眠较差者，可睡前服安定5～10毫克/日。如确诊为甲亢发热，应服用甲基或丙基硫氧嘧啶或他巴唑；如属慢性感染性发热，应针对不同脏器、不同致病菌采取不同的治疗方法。结核病应抗痨治疗；慢性肾盂肾炎主要选取长程抑菌治疗；慢性胆道感染可全身应用抗生素及配合利胆药物。如服用解热镇痛药，虽可解决暂时发热，但由于原发病未能得到及时治疗而可使病情加重。
医嘱禁忌
1.忌用药不规律及疗程不足
无论服用中药还是西药，均应按照医嘱规定用药并坚持疗程。例如：甲亢发热的治疗，最初给予他巴唑30毫克/日，或丙基硫氧嘧啶300毫克/日，用药4～8周后，症状好转可逐渐减量，减至维持量后，一般仍应坚持服药1.5～2年，切忌症状好转即停药，以防反跳而使病情反复或加重；对于结核病的用药应遵循早期、联合、适量、规律、全程用药的原则，疗程不足易于复发；对于风湿热的抗风湿药治疗可采用阿司匹林每日80～100毫克/公斤体重，最大量不超过3克，分4次服，待体温与血沉正常，C反应蛋白阴性1～2周后，减半量再继续服用6～8周停止。若有副作用，可饭后服用或加用氢氧化铝，以减轻副作用，还可适当应用维生素K以防止出血。对风湿热出现的急性发热，如全身症状重，有心肌炎者，应尽早应用大剂量肾上腺皮质激素，一般用强的松1.5～2毫克/公斤体重，分2～3次口服，1～3周后逐渐减量，每次递减5毫克，总疗程12周。激素减量时应用阿司匹林以防反跳现象，激素停用2～3周后再停用阿司匹林。
2.忌用药期间不作检查
无论采用中医还是西医治疗，服药期间应进行化验检查，一可监测药物的疗效，二可以监测药物的毒副作用，以便及时调整药物剂量或更改药物。例如甲亢患者服药期间，应定期检查血FT3、FT4、FSH及血象以及时调节药物剂量并决定是否加用升白细胞药物。(北京中日友好医院 张纾难), 百拇医药
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