应激性溃疡时胃泌酸的改变及制酸剂应用价值(1)
应激性溃疡(Stress ulcer, SU)是一种在心理、情绪、严重疾病、创伤、烧伤、神经系统损伤等因素应激后发生的胃肠道常见且严重的并发症，应激性溃疡合并出血后死亡率高达80%，故应激性溃疡防治效果如何直接影响原发病的预后，因此，近年来，应激性溃疡研究日益受到人们的重视，亦有了较大的进展。
目前认为应激性溃疡发生机理是由于各种应激作用于中枢神经系统和胃肠道，通过神经内分泌系统和消化系统相互作用，使得维持胃、十二指肠粘膜完整的攻击因子和保护因子之间的平衡破坏，最终导致粘膜发生病变，形成应激性溃疡。其发生机制主要包括：⑴胃内酸度增高或相对增高；⑵胃粘膜内酸硷平衡破坏；⑶胃粘膜血流量降低；⑷粘液/碳酸氢盐屏障功能障碍；⑸氧自由基的作用；⑹上皮细胞的更新障碍；⑺胃肠激素及炎性介质的作用；⑻神经肽类物质的作用。但不同应激因素，上述作用有所侧重，本文就应激状态下胃泌酸的改变及在应激性溃疡的防治中制酸剂应用价值作一综述。
一、应激时胃泌酸的改变
, 百拇医药
胃酸分泌在不同的应激源应激下改变不尽相同。一般认为中枢神经系统手术、外伤或疾患患者胃酸分泌多呈亢进状态，这可能与迷走神经亢进，刺激胃泌素及壁细胞泌酸有关[1]。国内有学者报告脑外伤患者血浆胃泌素浓度异常升高，胃液总酸度也明显增加，且增加幅度与胃粘膜病变也明显增加，且增加幅度与胃粘膜病变程度呈正相关[2]。但在烧伤、休克等应激状态下，多数文献报告胃酸分泌无明显改变，或者分泌受抑，这可能与胃粘膜在这些应激状态下缺血缺氧、ATP合成不足，致壁细胞泌酸的耗能过程受抑有关。
由于胃酸分泌在多数应激状态下并不增加，因此胃酸在应激性溃疡发生中的作用引起众多学者的怀疑。实验研究发现尽管胃酸分泌高度受抑，应激性溃疡依旧可以发生，因此目前认为胃酸并非应激性溃疡发生的必需条件；但实验研究也发现胃粘膜病变的程度与胃酸分泌状况呈正相关，因此多数学者认为胃酸并不是应激性溃疡发生的主导因素，只是在粘膜受损的基础上起着加重、恶化粘膜病变的作用。
, 百拇医药
尽管多数应激状态下胃酸分泌受抑，但胃酸对胃粘膜的损伤作用大小不取决于胃腔内的酸度，而主要取决于粘膜内pH(Intramucosal pH,pHi)。正常情况下，胃粘膜表面存在pH梯度，使粘膜内pH保持中性环境；而各种应激状态下pHi均有明显下降，且下降程度与粘膜病变的程度呈正相关，使用防治药物升高pHi则可明显减轻粘膜损伤，改善患者预后[3]。目前pHi已成为危重患者判断预后的重要指标，也是判断各种治疗方法疗效的指标，它能更直接更准确地反映胃酸在胃粘膜损伤中的作用。应激状况下pHi降低是由于粘液屏障破坏，致对H+选择通透性遭到损害；粘膜上皮HCO3-分泌障碍及胃粘膜血流量降低所致，而与胃液内总酸度无决定关系。
胃酸在应激性溃疡发展中的作用是确实的，这可以从种种制酸剂防治应激性溃疡效果确切得到侧面印证。如果胃液pH维持在3.5～4.0以上或pHi在7.22～7.35以上，则患者病情明显减轻，预后明显改善。
, 百拇医药
二、制酸剂应用价值
七十年代随着纤维胃镜的普及应用，人们发现危重病人应激性溃疡发生率很高，在中重度脑外伤及大面积烧伤病人高达85%以上；并且应激性溃疡合并出血(Stress ulcer bleeding, SUB)发生率也很高，常常为患者的直接死因。80年代以来，随着H2受体拮抗剂等各类制酸剂的常规应用，临床应激性溃疡出血发生率明显降低，多数文献报告1～10%左右，且死亡率也进一步下降。随着重症监护医学的发展，应激性溃疡合并出血发生率的降低，近来关于制酸剂常规应用的价—效关系的讨论报告较多。多认为不必对每例病人都常规用药预防，可只给高危病人常规使用制酸剂等。高危病人一般具有以下特征：年龄在55岁以上、创伤严重程度积分在16分以上、颅脑损伤或手术、大面积烧伤、休克、败血症、人工机械辅助呼吸3天以上、多脏器功能不全或衰竭(尤肺、肾)、严重黄疸、合并凝血系统疾病、肾脏等重要脏器移植术后长期使用大剂量免疫抑制剂、近期有消化性溃疡或上消化道出血史以及长期肠外营养等[4]。, 百拇医药(李兆申)
目前认为应激性溃疡发生机理是由于各种应激作用于中枢神经系统和胃肠道，通过神经内分泌系统和消化系统相互作用，使得维持胃、十二指肠粘膜完整的攻击因子和保护因子之间的平衡破坏，最终导致粘膜发生病变，形成应激性溃疡。其发生机制主要包括：⑴胃内酸度增高或相对增高；⑵胃粘膜内酸硷平衡破坏；⑶胃粘膜血流量降低；⑷粘液/碳酸氢盐屏障功能障碍；⑸氧自由基的作用；⑹上皮细胞的更新障碍；⑺胃肠激素及炎性介质的作用；⑻神经肽类物质的作用。但不同应激因素，上述作用有所侧重，本文就应激状态下胃泌酸的改变及在应激性溃疡的防治中制酸剂应用价值作一综述。
一、应激时胃泌酸的改变
, 百拇医药
胃酸分泌在不同的应激源应激下改变不尽相同。一般认为中枢神经系统手术、外伤或疾患患者胃酸分泌多呈亢进状态，这可能与迷走神经亢进，刺激胃泌素及壁细胞泌酸有关[1]。国内有学者报告脑外伤患者血浆胃泌素浓度异常升高，胃液总酸度也明显增加，且增加幅度与胃粘膜病变也明显增加，且增加幅度与胃粘膜病变程度呈正相关[2]。但在烧伤、休克等应激状态下，多数文献报告胃酸分泌无明显改变，或者分泌受抑，这可能与胃粘膜在这些应激状态下缺血缺氧、ATP合成不足，致壁细胞泌酸的耗能过程受抑有关。
由于胃酸分泌在多数应激状态下并不增加，因此胃酸在应激性溃疡发生中的作用引起众多学者的怀疑。实验研究发现尽管胃酸分泌高度受抑，应激性溃疡依旧可以发生，因此目前认为胃酸并非应激性溃疡发生的必需条件；但实验研究也发现胃粘膜病变的程度与胃酸分泌状况呈正相关，因此多数学者认为胃酸并不是应激性溃疡发生的主导因素，只是在粘膜受损的基础上起着加重、恶化粘膜病变的作用。
, 百拇医药
尽管多数应激状态下胃酸分泌受抑，但胃酸对胃粘膜的损伤作用大小不取决于胃腔内的酸度，而主要取决于粘膜内pH(Intramucosal pH,pHi)。正常情况下，胃粘膜表面存在pH梯度，使粘膜内pH保持中性环境；而各种应激状态下pHi均有明显下降，且下降程度与粘膜病变的程度呈正相关，使用防治药物升高pHi则可明显减轻粘膜损伤，改善患者预后[3]。目前pHi已成为危重患者判断预后的重要指标，也是判断各种治疗方法疗效的指标，它能更直接更准确地反映胃酸在胃粘膜损伤中的作用。应激状况下pHi降低是由于粘液屏障破坏，致对H+选择通透性遭到损害；粘膜上皮HCO3-分泌障碍及胃粘膜血流量降低所致，而与胃液内总酸度无决定关系。
胃酸在应激性溃疡发展中的作用是确实的，这可以从种种制酸剂防治应激性溃疡效果确切得到侧面印证。如果胃液pH维持在3.5～4.0以上或pHi在7.22～7.35以上，则患者病情明显减轻，预后明显改善。
, 百拇医药
二、制酸剂应用价值
七十年代随着纤维胃镜的普及应用，人们发现危重病人应激性溃疡发生率很高，在中重度脑外伤及大面积烧伤病人高达85%以上；并且应激性溃疡合并出血(Stress ulcer bleeding, SUB)发生率也很高，常常为患者的直接死因。80年代以来，随着H2受体拮抗剂等各类制酸剂的常规应用，临床应激性溃疡出血发生率明显降低，多数文献报告1～10%左右，且死亡率也进一步下降。随着重症监护医学的发展，应激性溃疡合并出血发生率的降低，近来关于制酸剂常规应用的价—效关系的讨论报告较多。多认为不必对每例病人都常规用药预防，可只给高危病人常规使用制酸剂等。高危病人一般具有以下特征：年龄在55岁以上、创伤严重程度积分在16分以上、颅脑损伤或手术、大面积烧伤、休克、败血症、人工机械辅助呼吸3天以上、多脏器功能不全或衰竭(尤肺、肾)、严重黄疸、合并凝血系统疾病、肾脏等重要脏器移植术后长期使用大剂量免疫抑制剂、近期有消化性溃疡或上消化道出血史以及长期肠外营养等[4]。, 百拇医药(李兆申)