牙萌出障碍的早期治疗
自1926年国际正畸学会议在纽约举行以来，正畸治疗时机的选择一直都还未有定论。早期治疗因为更容易进行，治疗花费的时间和金钱都较少而得到多数人的支持，但早期治疗并不是机械性的，临床医师必须认真的考虑：为什么要进行早期治疗？应该什么时候开始治疗？恰当的诊断是什么？当然，进行早期治疗最主要是为了避免牙萌出障碍、牙合发育紊乱、邻牙吸收、以及牙未长出导致骨吸收或发育异常等并发症的发生。但是，如果未能对与牙合型和面型相关的牙列做出合适的诊断，就可能还需要进行三期甚至四期的正畸治疗。早期治疗虽然能进行得较快，正畸医生还是应该注意保持的需要。
混合牙列期，乳牙逐渐脱落、恒牙开始萌出，而萌出时的障碍将对恒牙造成一定影响。萌出问题通常多见于上颌第一恒磨牙、正中多生牙、乳磨牙滞留导致前磨牙萌出障碍。认真观察牙列的发育情况，及早期诊断牙萌出紊乱，对于早期进行正畸干预和矫治非常重要。
上颌第一恒磨牙
, http://www.100md.com
临床上若见上颌第一恒磨牙的远中已萌出于口腔，就可诊断该牙萌出障碍。此时，该牙可能发生了近中倾斜。图1的牙片示第一恒磨牙被滞锁在第二乳磨牙吸收腔的远中。据报道，第一恒磨牙有4%发生这类萌出障碍，在同胞兄弟中有20%。一般情况下，6～7岁时可发生自我矫正，但在已经确定不可能发生自我矫正时，就要及早诱导该牙顺利萌出。
图1. 左上颌第一恒磨牙异位的自我矫正。A和B是患者6岁时的牙片，显示第一恒磨牙被滞锁于第二乳磨牙吸收腔的远中；C和D示7岁时，患牙已经自行矫正。
一些文献主张用第二乳磨牙远中片切、铜丝分离结扎、分离簧或弹性体分离牙的方法对第一恒磨牙进行诱导。当第二乳磨牙过早脱落，第一恒磨牙发生近中移位或倾斜，导致间隙不足，使第二前磨牙萌出障碍。治疗的目的就是竖直第一恒磨牙并推其向远中，为前磨牙获得足够的萌出间隙。治疗方法包括：各类可摘式缺隙保持器、固定矫治器和口外装置。口外远中牵引在9～12个月内可竖直恒磨牙，但在此过程中也将产生一些新的小间隙(如图2)。因口外牵引对上颌骨有一定影响，用带有磁体或超螺旋的口内颌内固定矫治器可能是一个很好的选择。当然，7～8岁时进行早期治疗需要保持几年。第二前磨牙通常在10～14岁时萌出，早期治疗仅仅是对患者进行诱导；另外，治疗应该与前磨牙萌出同期进行或是稍稍推迟。
, http://www.100md.com
图2. 远中大量骨吸收造成第二乳磨牙脱落的研究模，口外牵引治疗上颌第一恒磨牙进行治疗。A，治疗前的模型，患者10岁；B，治疗后的模型，患者11岁。颌骨关系没有明显变化。
正中多生牙
正中多生牙是在上颌中切牙牙根间的额外牙，患者常常是因为有过大的切牙间隙(图3)，通过拍X线片检查才发现的。对正中多生牙，关键是应该拔除还是应该让它顺其自然，治疗时要考虑到以下问题：正中多生牙有损害中切牙牙根的危险、正中多生牙有发生牙性囊肿的可能性、切牙间隙的存在、正中多生牙可能随着牙槽突的发育而发生移动。我认为拔除正中多生牙尚有一定疑问。因为除非发生了自发萌出，拔除正中多生牙才会比较容易，否则正中多生牙发生移动的情况是极少的，也不太可能发生囊肿和造成中切牙牙根的损害。随着中切牙的垂直萌出，牙间间隙常会自行关闭。如果正中多生牙对正畸治疗中的牙移动不造成障碍，就不必对其进行任何处理。
, http://www.100md.com
图3. A，某女患者，6.5岁，正中多生牙，正中牙间隙很明显，侧切牙萌出位置不足。B，10.8岁，切牙间隙自行矫正，切牙已萌出。没有进行任何治疗。
乳磨牙粘连和低牙合
关于乳牙低牙合和乳牙下沉的早期治疗，许多文献，特别是在儿童牙科学的相关文献都曾有报道，但实际上在大多数情况下都没有治疗的必要。早期治疗的适应症是低牙合牙与牙槽骨发生粘连，导致咬牙合紊乱和萌出障碍。随着时间的发展，低牙合可引起邻牙倾斜，骨质缺陷，恒牙萌出障碍或延迟(如图4)。邻牙倾斜给外科拔除低牙合乳牙造成困难，所以建议早期拔除患牙。9%的年轻人普遍存在乳牙粘连，同胞兄弟则多达18%，提示其中可能有遗传基因的作用。恒牙在正常位置上萌出可吸收粘连的乳牙，因此，临床医生应注意观察牙的萌出过程。粘连的乳磨牙脱落时间比对侧正常乳磨牙要延迟约6个月，脱落后牙槽骨就会恢复正常。之所以要拔除粘连乳磨牙的一个原因就是恒磨牙的位置异常(如图5)。当邻牙倾斜于低牙合牙之下或之上时，建议早期治疗竖直邻牙，并应该使用保持器维持间隙。
, 百拇医药
图4. A，某女患者，10岁，上颌第一恒磨牙近中倾斜，前磨牙远中倾斜；B，全景片，示第二乳磨牙发生粘连，第二前磨牙在两个倾斜牙间萌出，有咬牙合和牙萌出的障碍，粘连处的牙槽骨发育不足。
图5. 某男患者，9岁，所有磨牙发生粘连。A，口内情况；B，9，10，11和11.6岁时上颌的牙片。除了上颌第二乳磨牙，其余粘连的乳牙都发生了自行脱落。从9岁到11.6岁，第二前磨牙近中异位萌出，不能吸收第二乳磨牙的牙根。有早期治疗(拔除第二乳磨牙)的指征。
一个前瞻性的临床实验评价了拔除粘连乳磨牙的效果，患者两侧的乳磨牙均发生粘连，实验中拔除了一侧粘连的乳磨牙(图6)，另一侧粘连的乳磨牙自然脱落，两侧间没有差异。一些病例在拔除粘连乳磨牙后出现间隙不调，因此，在拔牙时要注意保持间隙。
, http://www.100md.com
图6. 两侧下颌乳磨牙均有低牙合，从8.6岁到13岁的石膏模型。拔除右侧乳磨牙后，恒牙萌出比自行脱落的一侧早。13岁时，两侧之间没有差异，不需要进行早期治疗。
后继前磨牙发育不全的病人，其低牙合的情况和牙根吸收会随时间的延长变严重，这类病人应当成发育不全的病例收治，列入早期治疗的计划。
上颌尖牙
上颌尖牙的异位萌出和阻生是一个很大的问题。据流行病学的统计预测，美国每年有大约50,000例上颌尖牙异位萌出或阻生。诊断通常是通过拍摄牙片的手段，另外扪诊也能做出早期诊断。通常，尖牙在口内萌出前18个月时，就能在颊沟处扪及。如果医生在尖牙正常的萌出时间里没有扪及尖牙，就应该做出相应的诊断。相同年龄发育早的女孩与发育晚的男孩间发育的程度可相差5或6年。进行扪诊最适的年龄是9或10岁，个体差异由发育的具体情况决定。
, http://www.100md.com
图7. 某女患者，12.6岁，咬合(牙合)片，可扪及尖牙异位，牙冠几乎抵到中切牙的牙根；B，拔除乳尖牙前的根尖片；C，6个月后，可见上颌尖牙自行发生竖直和远中移动。早期治疗有很好的效果。
对上颌的异位尖牙一般都呼吁进行早期治疗，因为如不进行早期治疗，切牙就有发生牙根吸收的危险。几乎50%相邻切牙的牙根会发生吸收，其中又有2/3的根吸收发生穿髓。在一个前瞻性的临床研究中，对46位可扪及异位上颌尖牙的10～13岁青少年拔除了滞留的乳尖牙，拔牙后6,12,18个月进行X线片和临床检查，78%可扪及的异位尖牙均恢复了正常，从而减少了使用正畸矫治器的需要(图7)。最近的一个研究也得出类似的结果。拔除乳尖牙是早期治疗尖牙萌出异常的一个方法。
早期治疗是积极的治疗方式，它意味着在还可以阻止或挽回的牙萌出异常的早期进行治疗，治疗应该比较容易进行，花费少，可能还很有效。但是，目前只有少数的研究证明了它的效果。在进行早期治疗时必须严格掌握其适应症。为验证早期进行治疗比后期治疗有更多的优点，临床正畸医生还需进行更深一步的研究。
参考文献
略
责任编辑：王薇, http://www.100md.com
混合牙列期，乳牙逐渐脱落、恒牙开始萌出，而萌出时的障碍将对恒牙造成一定影响。萌出问题通常多见于上颌第一恒磨牙、正中多生牙、乳磨牙滞留导致前磨牙萌出障碍。认真观察牙列的发育情况，及早期诊断牙萌出紊乱，对于早期进行正畸干预和矫治非常重要。
上颌第一恒磨牙
, http://www.100md.com
临床上若见上颌第一恒磨牙的远中已萌出于口腔，就可诊断该牙萌出障碍。此时，该牙可能发生了近中倾斜。图1的牙片示第一恒磨牙被滞锁在第二乳磨牙吸收腔的远中。据报道，第一恒磨牙有4%发生这类萌出障碍，在同胞兄弟中有20%。一般情况下，6～7岁时可发生自我矫正，但在已经确定不可能发生自我矫正时，就要及早诱导该牙顺利萌出。
图1. 左上颌第一恒磨牙异位的自我矫正。A和B是患者6岁时的牙片，显示第一恒磨牙被滞锁于第二乳磨牙吸收腔的远中；C和D示7岁时，患牙已经自行矫正。
一些文献主张用第二乳磨牙远中片切、铜丝分离结扎、分离簧或弹性体分离牙的方法对第一恒磨牙进行诱导。当第二乳磨牙过早脱落，第一恒磨牙发生近中移位或倾斜，导致间隙不足，使第二前磨牙萌出障碍。治疗的目的就是竖直第一恒磨牙并推其向远中，为前磨牙获得足够的萌出间隙。治疗方法包括：各类可摘式缺隙保持器、固定矫治器和口外装置。口外远中牵引在9～12个月内可竖直恒磨牙，但在此过程中也将产生一些新的小间隙(如图2)。因口外牵引对上颌骨有一定影响，用带有磁体或超螺旋的口内颌内固定矫治器可能是一个很好的选择。当然，7～8岁时进行早期治疗需要保持几年。第二前磨牙通常在10～14岁时萌出，早期治疗仅仅是对患者进行诱导；另外，治疗应该与前磨牙萌出同期进行或是稍稍推迟。
, http://www.100md.com
图2. 远中大量骨吸收造成第二乳磨牙脱落的研究模，口外牵引治疗上颌第一恒磨牙进行治疗。A，治疗前的模型，患者10岁；B，治疗后的模型，患者11岁。颌骨关系没有明显变化。
正中多生牙
正中多生牙是在上颌中切牙牙根间的额外牙，患者常常是因为有过大的切牙间隙(图3)，通过拍X线片检查才发现的。对正中多生牙，关键是应该拔除还是应该让它顺其自然，治疗时要考虑到以下问题：正中多生牙有损害中切牙牙根的危险、正中多生牙有发生牙性囊肿的可能性、切牙间隙的存在、正中多生牙可能随着牙槽突的发育而发生移动。我认为拔除正中多生牙尚有一定疑问。因为除非发生了自发萌出，拔除正中多生牙才会比较容易，否则正中多生牙发生移动的情况是极少的，也不太可能发生囊肿和造成中切牙牙根的损害。随着中切牙的垂直萌出，牙间间隙常会自行关闭。如果正中多生牙对正畸治疗中的牙移动不造成障碍，就不必对其进行任何处理。
, http://www.100md.com
图3. A，某女患者，6.5岁，正中多生牙，正中牙间隙很明显，侧切牙萌出位置不足。B，10.8岁，切牙间隙自行矫正，切牙已萌出。没有进行任何治疗。
乳磨牙粘连和低牙合
关于乳牙低牙合和乳牙下沉的早期治疗，许多文献，特别是在儿童牙科学的相关文献都曾有报道，但实际上在大多数情况下都没有治疗的必要。早期治疗的适应症是低牙合牙与牙槽骨发生粘连，导致咬牙合紊乱和萌出障碍。随着时间的发展，低牙合可引起邻牙倾斜，骨质缺陷，恒牙萌出障碍或延迟(如图4)。邻牙倾斜给外科拔除低牙合乳牙造成困难，所以建议早期拔除患牙。9%的年轻人普遍存在乳牙粘连，同胞兄弟则多达18%，提示其中可能有遗传基因的作用。恒牙在正常位置上萌出可吸收粘连的乳牙，因此，临床医生应注意观察牙的萌出过程。粘连的乳磨牙脱落时间比对侧正常乳磨牙要延迟约6个月，脱落后牙槽骨就会恢复正常。之所以要拔除粘连乳磨牙的一个原因就是恒磨牙的位置异常(如图5)。当邻牙倾斜于低牙合牙之下或之上时，建议早期治疗竖直邻牙，并应该使用保持器维持间隙。
, 百拇医药
图4. A，某女患者，10岁，上颌第一恒磨牙近中倾斜，前磨牙远中倾斜；B，全景片，示第二乳磨牙发生粘连，第二前磨牙在两个倾斜牙间萌出，有咬牙合和牙萌出的障碍，粘连处的牙槽骨发育不足。
图5. 某男患者，9岁，所有磨牙发生粘连。A，口内情况；B，9，10，11和11.6岁时上颌的牙片。除了上颌第二乳磨牙，其余粘连的乳牙都发生了自行脱落。从9岁到11.6岁，第二前磨牙近中异位萌出，不能吸收第二乳磨牙的牙根。有早期治疗(拔除第二乳磨牙)的指征。
一个前瞻性的临床实验评价了拔除粘连乳磨牙的效果，患者两侧的乳磨牙均发生粘连，实验中拔除了一侧粘连的乳磨牙(图6)，另一侧粘连的乳磨牙自然脱落，两侧间没有差异。一些病例在拔除粘连乳磨牙后出现间隙不调，因此，在拔牙时要注意保持间隙。
, http://www.100md.com
图6. 两侧下颌乳磨牙均有低牙合，从8.6岁到13岁的石膏模型。拔除右侧乳磨牙后，恒牙萌出比自行脱落的一侧早。13岁时，两侧之间没有差异，不需要进行早期治疗。
后继前磨牙发育不全的病人，其低牙合的情况和牙根吸收会随时间的延长变严重，这类病人应当成发育不全的病例收治，列入早期治疗的计划。
上颌尖牙
上颌尖牙的异位萌出和阻生是一个很大的问题。据流行病学的统计预测，美国每年有大约50,000例上颌尖牙异位萌出或阻生。诊断通常是通过拍摄牙片的手段，另外扪诊也能做出早期诊断。通常，尖牙在口内萌出前18个月时，就能在颊沟处扪及。如果医生在尖牙正常的萌出时间里没有扪及尖牙，就应该做出相应的诊断。相同年龄发育早的女孩与发育晚的男孩间发育的程度可相差5或6年。进行扪诊最适的年龄是9或10岁，个体差异由发育的具体情况决定。
, http://www.100md.com
图7. 某女患者，12.6岁，咬合(牙合)片，可扪及尖牙异位，牙冠几乎抵到中切牙的牙根；B，拔除乳尖牙前的根尖片；C，6个月后，可见上颌尖牙自行发生竖直和远中移动。早期治疗有很好的效果。
对上颌的异位尖牙一般都呼吁进行早期治疗，因为如不进行早期治疗，切牙就有发生牙根吸收的危险。几乎50%相邻切牙的牙根会发生吸收，其中又有2/3的根吸收发生穿髓。在一个前瞻性的临床研究中，对46位可扪及异位上颌尖牙的10～13岁青少年拔除了滞留的乳尖牙，拔牙后6,12,18个月进行X线片和临床检查，78%可扪及的异位尖牙均恢复了正常，从而减少了使用正畸矫治器的需要(图7)。最近的一个研究也得出类似的结果。拔除乳尖牙是早期治疗尖牙萌出异常的一个方法。
早期治疗是积极的治疗方式，它意味着在还可以阻止或挽回的牙萌出异常的早期进行治疗，治疗应该比较容易进行，花费少，可能还很有效。但是，目前只有少数的研究证明了它的效果。在进行早期治疗时必须严格掌握其适应症。为验证早期进行治疗比后期治疗有更多的优点，临床正畸医生还需进行更深一步的研究。
参考文献
略
责任编辑：王薇, http://www.100md.com