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编号:10413994
朱良春老师治疗顽痹使用“对药”临床经验
http://www.100md.com 2001年8月17日 广益中医
     前贤施今墨先生谓“对药”作用即辨证法中相互依赖,相互制约的实践。朱师在长期的临床实践中,独创辨证和辨病相结合的“对药”临床经验,疗效独特,法度严谨而神化无迹。临床使用,信手拈来,左右逢源。晚辈们侍诊体察,有相互协助增强药力者;有相互制约消其副作用而扬其长者;有两味合用变化另一功效者,有“对药”相互作用产生特殊效果者。“对药”的临床经验能有效地指导临证处方用药,故甚为珍贵,现浅析如下,以飧同道。

    1、巧伍妙用,精细入微,益肾壮督,首重温阳用对药

    朱师治疗顽痹首重益肾壮督,而益肾壮督首重温阳,常谓“阳衰一分,则病进一分,阳复一分,则邪却一分”。为此朱师在温阳为主时赏用的“对药”是桂枝、附子为对,川乌、桂枝为对,附子、北细辛为对,附子、苍术为对,附子、苡米为对,颇有随所伍而异其用之妙。桂枝、配附子乃取《伤寒论》“桂枝附子汤”之意,有温经散寒祛风除湿之功,桂枝散表寒以通阳化湿,附子温经络以逐寒祛湿。乌头配桂枝,取金匮“乌头桂枝汤”之意,桂枝温里温外,其力虽弱,得乌头则力大,乌头得桂枝,不但温里之功强,且除寒,开痹,散表之功宏。附子配细辛一为温肾助阳,一为温经散寒,且解表宣通力大,乃有扶阳之中促助解表,解表之中顾护阳气之妙。
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    湿盛则阳衰,水盛则火衰,故朱师常祛湿温阳并举,用附子、苍术为对,附子、苡米配对。朱师治湿痹还有常用大剂量苡米配对,温阳利湿以除痹。益肾壮督亦重益气填精补髓,故常用鹿角片、苁蓉为对,黄芪、当归为对,附子、地黄为对,乃取“班龙丸”之意,益肾壮督,温而不烈。鹿角,气血俱充,不宁温阳益气,而且益阴而填精补髓。与苁蓉、与地黄配对,则滋培润育之力更大。此外还常用补骨脂、杜仲为对,仙灵脾、骨碎补为对,鹿含草、菟丝子为对,川断、狗脊为对,以填精固肾,秘摄真元。这些对药涩而兼润,补而能固,为有节制之师。尤其是补骨脂,气香而腥,补命门,纳肾气,益肾壮督尤有显效。此药温能祛寒,辛能散结,润能起枯,涩能固脱,温通益损之功颇宏。朱师指出,“益肾壮督”包含两个涵义,一是补益肝肾精血,二是温化肾督阳气,阴充阳旺,自可驱邪外出,也可御敌不致再侵。

    2、养血祛风,宣痹定痛,分型论治用对药

    朱师治痹除注重分期论治,初宜峻猛,中则宽猛相济。末宜宽缓取胜之外。分型论治以益肾壮督贯穿始终,尤其注重治风先理血,每在益肾壮督的同时配合养血祛风,宣痹定痛。“对药”常用有黄芪、当归为对,丹参、鸡血藤为对,生白芍、甘草为对,穿山龙、徐长卿为对,寻骨风、骨碎补为对。偏风者加用独活、海枫藤为对。偏寒者加制草乌、川乌为对,乃因二乌虽皆温散定痛之药,但川乌力缓而效持久,草乌效速而不耐久,两者并用则速效而持久。偏湿者选加羌活、独活为对或乌梢蛇、蚕砂为对或威灵仙、生白术为对,意在风能胜湿亦即祛风健脾除湿。朱师常大剂量使用黄芪、当归,从化源滋生处着力。盖人之阳气,资始在肾,资生在脾,且顽痹症多久服风药,当有疏风勿燥血之意。且临床使用大剂量益阴和阳药。速收养营镇痛之殊功者屡见不鲜。宣痹定痛,朱师首选徐长卿、穿山龙,考两药皆性温,均能散寒止痛,祛湿利水,化痰消肿,活血解毒等多种功能。均具强胃消食作用,且可气,可血,可上可下,临床配伍可寒、可热、可内、可外、可祛邪、可扶正,故有强壮作用。
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    3、清热化痰,通络祛瘀,虫蚁搜剔用“对药”

    朱师治热痹(关节红肿热痛,伴见发热),除曾用生石膏、知母为对,木瓜、防己为对外,尤喜用寒水石、知母配对,指出寒水石、生石膏两药清热泻火,除烦止渴之功相似,然寒水石其味咸,入肾走血,不但解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。更有新意的是拟用律草、虎杖为对,忍冬藤、蒲公英为对,对热痹治疗中宣通痹着,速降血沉、抗“O”奏效殊捷。朱师治热痹还喜热药反佐,其自拟“乌桂知母汤”即以制川乌,川桂枝为对反佐知母、寒水石,长期实践证明颇能提高疗效,久用无弊,僵蚕、地龙为对,取一升一降,升降协和,舒展经络,以助通络止痛之功。治热痛常规用药收效不著时加羚羊角粉(日0.6克)或代用水牛角,甚至用“西黄丸”,均为“对药”使用经验的积累和升华。

    顽痹偏瘀者(即久痛,缠绵不愈,功能障碍)常用桃仁、红花为对;南星、半夏为对,全蝎、蜈蚣为对,或土元、蜣螂为对,白芥子、南星为对,以化瘀通络,去瘀定痛,搜剔经隧骨骱中之痰瘀胶结,朱师指出南星专走经络,善止骨痛,对各种关节久痛均有佳效。顽痹有类风湿关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨质增生及坐骨神经痛等顽疾。朱师指出痹病有三大主症,除疼痛外还有肿胀和僵直拘挛,“肿胀”是湿、痰、瘀交阻不消,化瘀祛湿并用能提高疗效,肿胀早期除常用苍术、黄柏对药外,尤喜用防己、土茯苓为对,对肿、胀、痛因关节积液久不除者,每用泽兰、泽泻为对,一以活血祛瘀见长,一以利水渗湿功胜,活血利水,相得相助,屡收佳效。肿胀中后期朱师除上述之南星、白芥子配对和虫类对药之外,常选用刘寄奴、苏木为对以助肿胀的速消。“僵直拘挛”乃痹症晚期之见症,不仅痛胀加剧,而且功能严重障碍,生活不能自理,朱师在细辨阴阳,气血、虚实、寒热之偏颇后,常用山羊角、露蜂房为对,蜣螂虫、水蛭为对以清热止痛,缓解僵挛。肢节拘挛较甚者选蕲蛇、穿山甲为对,疗效确切。此外还喜用青风藤、海风藤为对和鸡血藤、忍冬藤对药同用,以助养血通络,舒挛缓痛。对伴见肌肉萎缩者,均重用生黄芪、生白术为对,熟地、露蜂房为对,并用蕲蛇粉(日6克,两次吞)收效屡佳。当然以上对药均需辨证选用上述之益肾壮督养血之培本药对,始可标本同治。对长期使用激素且用量较大的患者,常呈阴虚火旺证象,如面部烘热,烦燥易怒,夜寐不安,易汗出,口干舌绛红等,朱师常重用生地、知母为对和元参、甘草为对相助而收佳效。激素减量后,出现精神不振,纳呆,呕恶或怯冷,便溏,阳萎,溲频等脾肾阳虚之症时,常用熟地、附子为对,合用仙灵脾、仙茅,并选补骨脂、露蜂房为对,以提高免疫功能,减少对激素的依赖性,使长服激素患者得以逐步撤除。
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    朱师治急性类风关高热稽留,心烦不眠,用大剂“清营汤”中,拟生地90克、水牛角60克为对,加虎杖、桑枝为对,以清营解毒,泄热养阴,通络每收速效。更难能可贵的是朱师结合现代药理选用对药,亦效如桴鼓。如个别患者服虫类药为主的“益肾蠲痹丸”后,有皮肤痒或皮疹出现,朱师按动物异体蛋白质过敏论治,选用徐长卿、地肤子为对,投剂即愈。受华东医学院采用“硒酵母胶囊”治老年病发现对类风患者有显效的报导启发,选用含硒较丰富的黄芪大剂量和当归为对加于辨证方中,颇能提高疗效。

    治“痛风”,朱师把西医学之痛风,西医指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症,命名“浊瘀痹”,初中期按湿浊瘀滞内阻论治,治以泄化瘀浊,蠲痹通络,常用大剂土茯苓、萆解为对,律草、虎杖为对,泽兰、泽泻为对、苡米、玉米须为对,以泄化浊瘀,选秦艽、威灵仙为对,桃仁、赤芍为对,地龙、僵蚕为对,露蜂房、地鳖虫为对以蠲痹通络,又拟徐长卿、片姜黄为对,宣痹定痛屡收速效。痛风中晚期症见漫肿较甚者,拟加白芥子、胆南星为对,以化痰消肿,缓痛。痛甚者拟元胡、五灵脂为对,合蝎蜈开瘀定痛。关节僵肿,结节坚硬者用炮山甲、蜣螂虫为对破结开瘀,既可软坚消肿,亦利于降低血尿酸指标。痛风后期,损及脾肾,症见腰痛,血尿时,拟用金钱草、海金沙为对、小蓟、白茅根为对以通淋化石,止血,屡收佳效。
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    顽痹见证虽有风寒湿痹型,郁久化热型,痰瘀阻络型,瘀热浊毒型,肾督亏虚型之分,但朱师强调要有灵活性,要因人因证,或一法独用,或两法兼施,才能得到理想的治疗效果。因此“对药”的运用,既要分型据证选用,更要灵活多变,随证加减。临证处方,朱师用药均在十味左右(益肾蠲痹丸外加)更不因病重而药杂,病愈重而药愈精,也不因病情复杂而面面具到,病愈杂而主治愈明确。

    4、辨病论治用“对药”

    朱师指出在痹症这个比较笼统的概念下,辨证论治也存在一些不足之处,即对疾病产生的具体机制和诊断,缺乏客观指标和依据,用药也缺乏很强的针对性,因此辨证与辨病相结合,研究疾病的证侯关系,探索临床诊治的规律,才能相得益彰,从而扩大思路,触类旁通,引申发展。朱师指出在辨病角度上加用一些针对性的“对药”,如类风湿关节炎属自身免疫性疾病,拟加仙灵脾、露蜂房等“对药”调节机体免疫功能,用补肾温阳“对药”调节机体“调节机制”,增强抗病能力。颇能提高疗效,又如纠正血沉,抗“O”粘蛋白的三项指标,分别寒湿型加川乌、桂枝,湿热型加寒水石、虎杖为对,忍冬藤、蒲公英为对,屡收速效。治“痛风”尿酸性关节炎,属代谢障碍性关节病。朱师均以辨病角度加用土茯苓、萆解为对,对降低血尿酸有特效。治增生性关节炎,关节软骨退行性病变,抑制骨质增生,延缓关节软骨退变,加用骨碎补、鹿含草“对药”有显效,又拟附子、白芍为对,现代药理研究能迅速消除退行性,炎症性病变。治疗强直性脊柱炎,朱师亦每以辨病的角度使用、鹿角片、杜仲为温通督脉的主药,收到较好疗效,此外治颈椎病加用南星、半夏为对,葛根、片姜黄为对,全蝎、蜈蚣为对,均为辨病使用对药的经验。治肩周炎,宣痹定痛用川乌、元胡为对,蜈蝎为对、徐长卿、片姜黄为对亦为辨病通用的药对。

    综上所述,辨证和辨病相结合,使用对药经验是朱师的临床经验精华,有些已被现代科学实验所证实,如“益肾蠲痹丸”就是对药经验的升华与成果,我们除治疗顽痹广为应用外,并在治疗内外科的多种疑难杂病中亦颇多应用。

    邱志济(浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所 325200)

    朱建平(南通市良春中医药临床研究所226001)

    马璇卿(安徽芜湖市中医学校

    发表于《辽宁中医杂志》2000年第6期, http://www.100md.com(邱志济 )