肠腔分流联合贲门周围血管离断治疗门静脉高压症出血(附28例报告)
作者：李效功 李振杰 陶玉梅
单位：
关键词：高血压；门脉；出血；血管离断；分流
中国现代手术学杂志000111 [摘要] 目的 为了改善门静高压症术后再出血及肝性脑病的发生。 方法 对28例门静脉高压出血的病例行肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧吻合或架桥吻合，联合贲门周围血管离断，脾切除。 结果 术后近期全部止血，无手术死亡，术后23例肝功能未发生加重损害。随访1年、3年、5年、10年，再出血率分别为：4.0%(1/25)、4.2%(1/24)、9.5%(2/21)、14.3%(2/14)。生存率分别为：96.0%(24/28)、91.6%(22/24)、80.9%(7/21)、64.2%(9/14)。 结论 此术式降压适宜，肝功能损害轻，近、远期止血效果良好，再出血及脑病发生率低。
[中图分类号] R657.34 [文献标识码] B
, http://www.100md.com
[文章编号]1009-2188(2000)01-0026-03
Mescocanal Shunt Plus Pericardial Devascularization in the Treatment of Portal Hypertension Bleeding
LI Xiao-gong LI Zhen-jie TAO Yu-mei
(Department of Surgery Yi Ke Zhao Meng Hospital,Dongsheng 017000,Inner Mongolia,China)
Abstract: Objective To prevent postoperative recurrent bleeding and hepatic encephalopathy due to portal hypertension. Methods Twenty-eight patients with portal hypertension bleeding received side-side or bridge mesocaval shunt in combination with pericardial devascularization and splenectomy. Results Liver function damage was not aggravated in 23 cases after the operation,all cases got short-term hemostasis,and in the operation there was no death.Follow-up was carried out at 1,3,5 and 10 years and the recurrent rates bleeding were 4.0%(1/25),4.2%(1/24),9.5%(2/21),14.3%(2/14),respectively.The survival rates at 1,3,5,and 10 years were 96.0%(24/28),91.6%(22/24),80.9%(17/21),64.2%(9/14),respectively. Conclusion The operation is effective for controlling portal hypertension without serious damage on liver function.The effect of long-and short-term hemostasis is good.The incidence rate of recurrent bleeding and hepatic encephalopathy is low.
, 百拇医药
Key words: hypertension,portal; hemorrhage; devascularization; shunt
自1978年4月～1997年3月，我院共行手术治疗142例门静脉高压食道、胃底静脉曲张破裂出血症，其中28例采用了肠腔分流，联合贲门周围血管离断，脾切除(下称联合手术)，收到了良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男19例，女9例。年龄31岁～64岁，平均44.5岁。全部为肝炎后肝硬变，按child氏肝功能分级：A级16例，B级12例。其中第1次出血者20例，第2次以上出血者8例。全部病例均经非手术治疗出血停止肝功能进一步改善后，在1～4个月内择期手术，均为第1次手术。
1.2 手术方法
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取上腹下中切口，自剑突下至脐下2cm，加左上腹横切口呈“卜”型。入腹探查后，在胃网膜左静脉内置管测门静脉压后，行脾切除术，继行贲门周围血管离断，结扎，在食管下3～4cm处环周切开胃壁浆肌层，褥式环周结扎粘膜下血管1周，并浆膜化。行肠系膜上静脉，下腔静脉纵行长1.2cm的侧侧吻合。若遇外科干游离困难，过短或动脉血管重叠，则必行直径1cm的“H”型人造血管架桥式吻合，再测门静脉压力，盆腔内、左膈下放置橡胶引流管，关腹。
2 结 果
2.1 手术近期效果及并发症
近期全部止血，无手术死亡，无脑病发生。共发生并发症9例，发生率为32.14%(9/28)。其中腹腔出血1例，经再次开腹止血治愈。左肺下脓肿，胸腔积液1例，经B超下穿刺引流治愈。粘连性肠梗阻2例，1例经再次手术治愈，1例经非手术治疗治愈。切口感染2例，均经换药治愈。胃排空障碍3例，均经非手术治疗而愈。
, 百拇医药
2.2 术后肝功能变化
术后肝功能加重损害5例，不同程度出现腹水，胆总红素增高，白蛋白下降。23例无肝功能变化。
2.3 术中术前、后门静脉压力测定(FPP)
术前、术后多普勒测定门静脉直径，门静脉血流量结果见表1。
表1 手术前、后门静脉压力(FPP)、门静脉干直径、血流量(Q)变化 分组(n)
FPP(kPa)
Q(ml/min)
门脉干直径
(mm)
术前(21)
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3.84±0.46
1420.00±420.00
15.0±1.0
术后(21)
3.12±0.34
868.00±120.40
12.0±1.0
P值
<0.01
<0.01
<0.01
从上表可见，经三联手术后其门静脉压力平均降低0.72±0.12，门脉干血流量平均减少550.50±118.20，门脉干直径平均缩小3.0±1.0，显示了良好的手术效果。
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2.4 胃镜检查结果
术前1周内全部检查胃镜，均存在食管、胃底静脉曲张，呈蚯蚓状及樱桃红色改变。术后1个月内共查胃镜23例，结果曲张静脉消失9例，血管萎陷12例，曲张静脉减轻2例。
2.5 随访
失访3例，获随访25例。随访时间为6个月～10年，平均随访年4个月，随访结果见表2。表2 随访结果 随访
时间
随访率
例(%)
再出血率
例(%)
肝性脑病发生率
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例(%)
生存率
例(%)
1年
25(89.2)
1(4.0)
0(0)
24(96.0)
3年
24(85.7)
1(4.16)
1(4.16)
22(91.6)
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5年
21(75.0)
2(9.52)
2(9.52)
17(80.95)
10年
14(50.0)
2(14.28)
2(14.28)
9(64.28)
3 讨 论
根据大量的实验研究和临床观察，断流术与分流术在治疗门静脉高压症、上消化道出血的作用和地位都已被学者们充分的肯定，但断流术存在着术后门静脉压仍处于高压状态，离断的门奇间侧支血管再通和新生，导致再出血的可能。而分流术后，由于门静脉压下降明显，减少了向肝血流量，致脑病发生率高的弊端。学者们虽采取了限制性和选择性分流术，以求达到适量的降低门静脉压力，而减少和防止肝性脑病的发生，并采用联合断流术以减少再出血率高的发生，但肝性脑病和再出血率高的问题仍未得到明显的改善。
, 百拇医药
为此，笔者在文献的启发和指导下，采用联合手术，择期治疗28例门静脉高压食道、胃底静脉曲张破裂出血[1，2]。结果比同期内单纯分流和断流术的效果都好，改善了治疗效果。其原理是断流术联合分流术有互补治疗作用，使其既达到即时止血，又阻止了好发出血的胃脾区的自发分流，也弥补了所需能降压又兼供肝血流的外周分流，从而克服了脑病的发生和再出血的可能，同时肠腔分流远离肝门，保障了胰腺“亲肝因子”入肝，保护了肝脏的营养[2，3]。
根据血液动力学的研究，肝硬变门静脉高压是自身代偿能力的反应，也是食道、胃底静脉破裂出血的基本原因，当门静脉压降至2.65kPa时，就不会发生肝性脑病[4]。本组术前测自由门静脉压为3.84±0.46kPa，在联合手术后测定为3.12±0.34kPa，既达到了有效降压止血，又保持了一定的向肝血流，平均降压0.72±0.12kPa。术后经彩色多普勒测定门静脉血流量，较术前平均减少550.50±118.20ml/min，门静脉干直径平均缩小3.0±1.0mm，充分说明联合术后确实降低了门静脉压力及血流，同时又处在最适宜的幅度内，从而降低了术后再出血和脑病的发生。
, http://www.100md.com
本术式要求在彻底断流的基础上，以达到直接止血的作用，不能依赖有联合肠腔分流而忽视断流的彻底性。在肠腔分流过程中要保障吻合口的通畅，以防狭窄，吻合口要保持在1.0～1.2cm左右，以免分流量过大。联合术后，门静脉压下降，血流量降低没有文献报道的数据高，原因就在于此[5，6]。
联合手术毕竟扩大了手术范围，延长了手术时间，术后有加重肝损害的可能，本组发生5例，虽未发生死亡，但仍需高度重视。因此，严格选择病例，以肝功能较好者(child A、B级)方宜接受此手术。
[作者简介] 李效功，男(汉族)，57岁，山西省忻洲市人，内蒙古伊克昭盟医院外一科副主任医师，研究方向为门静脉高压。东胜 017000
[参考文献]
[1] 刘瑾琨,谭毓铨,鄂占森.门静脉高压症联合手术前后血流动力学的改变[J].中华外科杂志,1993,31(4):203-206.
, http://www.100md.com
[2] 郑英键,王文龙.门静脉高压症的手术治疗[J].中国实用外科杂志,1997,17(8):503-504.
[3] 郑恩涛,王文龙,冷希圣,等.第6届全国门静脉高压症专题研讨会纪要[J].中国普通外科杂志,1998,13(1):14-16.
[4] 黄延庭,冷希圣,刘永雄,等.全国第4届门静脉高压症专题研讨会纪要[J].中华外科杂志,1993,31(4):223-225.
[5] 张同琳,陈浩辉,颜南生,等.肠系膜上静脉下腔静脉端侧吻合脾大部分切除术治疗门静脉高压症[J].中华普通外科杂志,1998,13(2):80-82.
[6] 蔡景修,董家鸿,顾红光,等.肠系膜下静脉，下腔静脉分流术[J].中华外科杂志,1996,34(3):151-153.
[收稿日期] 1999-10-12，[修回日期] 1999-12-25, 百拇医药
单位：
关键词：高血压；门脉；出血；血管离断；分流
中国现代手术学杂志000111 [摘要] 目的 为了改善门静高压症术后再出血及肝性脑病的发生。 方法 对28例门静脉高压出血的病例行肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧吻合或架桥吻合，联合贲门周围血管离断，脾切除。 结果 术后近期全部止血，无手术死亡，术后23例肝功能未发生加重损害。随访1年、3年、5年、10年，再出血率分别为：4.0%(1/25)、4.2%(1/24)、9.5%(2/21)、14.3%(2/14)。生存率分别为：96.0%(24/28)、91.6%(22/24)、80.9%(7/21)、64.2%(9/14)。 结论 此术式降压适宜，肝功能损害轻，近、远期止血效果良好，再出血及脑病发生率低。
[中图分类号] R657.34 [文献标识码] B
, http://www.100md.com
[文章编号]1009-2188(2000)01-0026-03
Mescocanal Shunt Plus Pericardial Devascularization in the Treatment of Portal Hypertension Bleeding
LI Xiao-gong LI Zhen-jie TAO Yu-mei
(Department of Surgery Yi Ke Zhao Meng Hospital,Dongsheng 017000,Inner Mongolia,China)
Abstract: Objective To prevent postoperative recurrent bleeding and hepatic encephalopathy due to portal hypertension. Methods Twenty-eight patients with portal hypertension bleeding received side-side or bridge mesocaval shunt in combination with pericardial devascularization and splenectomy. Results Liver function damage was not aggravated in 23 cases after the operation,all cases got short-term hemostasis,and in the operation there was no death.Follow-up was carried out at 1,3,5 and 10 years and the recurrent rates bleeding were 4.0%(1/25),4.2%(1/24),9.5%(2/21),14.3%(2/14),respectively.The survival rates at 1,3,5,and 10 years were 96.0%(24/28),91.6%(22/24),80.9%(17/21),64.2%(9/14),respectively. Conclusion The operation is effective for controlling portal hypertension without serious damage on liver function.The effect of long-and short-term hemostasis is good.The incidence rate of recurrent bleeding and hepatic encephalopathy is low.
, 百拇医药
Key words: hypertension,portal; hemorrhage; devascularization; shunt
自1978年4月～1997年3月，我院共行手术治疗142例门静脉高压食道、胃底静脉曲张破裂出血症，其中28例采用了肠腔分流，联合贲门周围血管离断，脾切除(下称联合手术)，收到了良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男19例，女9例。年龄31岁～64岁，平均44.5岁。全部为肝炎后肝硬变，按child氏肝功能分级：A级16例，B级12例。其中第1次出血者20例，第2次以上出血者8例。全部病例均经非手术治疗出血停止肝功能进一步改善后，在1～4个月内择期手术，均为第1次手术。
1.2 手术方法
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取上腹下中切口，自剑突下至脐下2cm，加左上腹横切口呈“卜”型。入腹探查后，在胃网膜左静脉内置管测门静脉压后，行脾切除术，继行贲门周围血管离断，结扎，在食管下3～4cm处环周切开胃壁浆肌层，褥式环周结扎粘膜下血管1周，并浆膜化。行肠系膜上静脉，下腔静脉纵行长1.2cm的侧侧吻合。若遇外科干游离困难，过短或动脉血管重叠，则必行直径1cm的“H”型人造血管架桥式吻合，再测门静脉压力，盆腔内、左膈下放置橡胶引流管，关腹。
2 结 果
2.1 手术近期效果及并发症
近期全部止血，无手术死亡，无脑病发生。共发生并发症9例，发生率为32.14%(9/28)。其中腹腔出血1例，经再次开腹止血治愈。左肺下脓肿，胸腔积液1例，经B超下穿刺引流治愈。粘连性肠梗阻2例，1例经再次手术治愈，1例经非手术治疗治愈。切口感染2例，均经换药治愈。胃排空障碍3例，均经非手术治疗而愈。
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2.2 术后肝功能变化
术后肝功能加重损害5例，不同程度出现腹水，胆总红素增高，白蛋白下降。23例无肝功能变化。
2.3 术中术前、后门静脉压力测定(FPP)
术前、术后多普勒测定门静脉直径，门静脉血流量结果见表1。
表1 手术前、后门静脉压力(FPP)、门静脉干直径、血流量(Q)变化 分组(n)
FPP(kPa)
Q(ml/min)
门脉干直径
(mm)
术前(21)
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3.84±0.46
1420.00±420.00
15.0±1.0
术后(21)
3.12±0.34
868.00±120.40
12.0±1.0
P值
<0.01
<0.01
<0.01
从上表可见，经三联手术后其门静脉压力平均降低0.72±0.12，门脉干血流量平均减少550.50±118.20，门脉干直径平均缩小3.0±1.0，显示了良好的手术效果。
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2.4 胃镜检查结果
术前1周内全部检查胃镜，均存在食管、胃底静脉曲张，呈蚯蚓状及樱桃红色改变。术后1个月内共查胃镜23例，结果曲张静脉消失9例，血管萎陷12例，曲张静脉减轻2例。
2.5 随访
失访3例，获随访25例。随访时间为6个月～10年，平均随访年4个月，随访结果见表2。表2 随访结果 随访
时间
随访率
例(%)
再出血率
例(%)
肝性脑病发生率
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例(%)
生存率
例(%)
1年
25(89.2)
1(4.0)
0(0)
24(96.0)
3年
24(85.7)
1(4.16)
1(4.16)
22(91.6)
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21(75.0)
2(9.52)
2(9.52)
17(80.95)
10年
14(50.0)
2(14.28)
2(14.28)
9(64.28)
3 讨 论
根据大量的实验研究和临床观察，断流术与分流术在治疗门静脉高压症、上消化道出血的作用和地位都已被学者们充分的肯定，但断流术存在着术后门静脉压仍处于高压状态，离断的门奇间侧支血管再通和新生，导致再出血的可能。而分流术后，由于门静脉压下降明显，减少了向肝血流量，致脑病发生率高的弊端。学者们虽采取了限制性和选择性分流术，以求达到适量的降低门静脉压力，而减少和防止肝性脑病的发生，并采用联合断流术以减少再出血率高的发生，但肝性脑病和再出血率高的问题仍未得到明显的改善。
, 百拇医药
为此，笔者在文献的启发和指导下，采用联合手术，择期治疗28例门静脉高压食道、胃底静脉曲张破裂出血[1，2]。结果比同期内单纯分流和断流术的效果都好，改善了治疗效果。其原理是断流术联合分流术有互补治疗作用，使其既达到即时止血，又阻止了好发出血的胃脾区的自发分流，也弥补了所需能降压又兼供肝血流的外周分流，从而克服了脑病的发生和再出血的可能，同时肠腔分流远离肝门，保障了胰腺“亲肝因子”入肝，保护了肝脏的营养[2，3]。
根据血液动力学的研究，肝硬变门静脉高压是自身代偿能力的反应，也是食道、胃底静脉破裂出血的基本原因，当门静脉压降至2.65kPa时，就不会发生肝性脑病[4]。本组术前测自由门静脉压为3.84±0.46kPa，在联合手术后测定为3.12±0.34kPa，既达到了有效降压止血，又保持了一定的向肝血流，平均降压0.72±0.12kPa。术后经彩色多普勒测定门静脉血流量，较术前平均减少550.50±118.20ml/min，门静脉干直径平均缩小3.0±1.0mm，充分说明联合术后确实降低了门静脉压力及血流，同时又处在最适宜的幅度内，从而降低了术后再出血和脑病的发生。
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本术式要求在彻底断流的基础上，以达到直接止血的作用，不能依赖有联合肠腔分流而忽视断流的彻底性。在肠腔分流过程中要保障吻合口的通畅，以防狭窄，吻合口要保持在1.0～1.2cm左右，以免分流量过大。联合术后，门静脉压下降，血流量降低没有文献报道的数据高，原因就在于此[5，6]。
联合手术毕竟扩大了手术范围，延长了手术时间，术后有加重肝损害的可能，本组发生5例，虽未发生死亡，但仍需高度重视。因此，严格选择病例，以肝功能较好者(child A、B级)方宜接受此手术。
[作者简介] 李效功，男(汉族)，57岁，山西省忻洲市人，内蒙古伊克昭盟医院外一科副主任医师，研究方向为门静脉高压。东胜 017000
[参考文献]
[1] 刘瑾琨,谭毓铨,鄂占森.门静脉高压症联合手术前后血流动力学的改变[J].中华外科杂志,1993,31(4):203-206.
, http://www.100md.com
[2] 郑英键,王文龙.门静脉高压症的手术治疗[J].中国实用外科杂志,1997,17(8):503-504.
[3] 郑恩涛,王文龙,冷希圣,等.第6届全国门静脉高压症专题研讨会纪要[J].中国普通外科杂志,1998,13(1):14-16.
[4] 黄延庭,冷希圣,刘永雄,等.全国第4届门静脉高压症专题研讨会纪要[J].中华外科杂志,1993,31(4):223-225.
[5] 张同琳,陈浩辉,颜南生,等.肠系膜上静脉下腔静脉端侧吻合脾大部分切除术治疗门静脉高压症[J].中华普通外科杂志,1998,13(2):80-82.
[6] 蔡景修,董家鸿,顾红光,等.肠系膜下静脉，下腔静脉分流术[J].中华外科杂志,1996,34(3):151-153.
[收稿日期] 1999-10-12，[修回日期] 1999-12-25, 百拇医药