桃李不言下自成蹊 ——国医大师、临床家熊继柏谈成长之路(七)
国医大师临证经验之熊继柏
国医大师熊继柏教授从事中医临床60余载，笔者有幸入熊老门下跟诊学习数载，曾见到多例痿证病人经治疗后有明显的改善，现将熊教授痿证治疗思想整理如下。
痿证系指外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。痿证的病位在肌肉筋脉，但关乎五脏，尤以肝、肾、肺、胃最为密切，因肝藏血主筋，肾藏精生髓，津生于胃，肺通调布散津液。其病机为热伤肺津，津液不布；湿热浸淫经络，气血不运；脾胃受损，气血精微生化不足；肝肾亏损，髓枯筋痿。而且这些病机常可互相传变，总的来说，痿病是由五脏内伤，精血受损，肌肉筋脉失于滋养所致。故其病理性质有虚有实，一般是热证、虚证居多，虚实夹杂者亦不少见。热证以虚热为多，湿热为患则属实；虚证为精血亏虚，亦有气虚者；因虚不运，痰湿、死血、湿热、湿邪、积滞等，都可兼夹发生。痿证见于西医学中的感染性多发性神经炎、运动神经元病、脊髓炎后遗症、重症肌无力、肌营养不良等病。
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痿证的辨证论治
临床上痿证多分为四种，肺热致痿、肝肾阴虚致痿、湿热致痿、脾胃亏虚致痿。
肺热致痿 《素问·痿论》讲：“肺热叶焦，发为痿躄”，痿躄就是痿证的统称。因为肺为相傅之官，人体气血津液的输布要依靠肺气的作用。《素问·经脉别论》讲了“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，然后才能“通调水道”。“食气入胃，浊气归心，淫筋于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”肺朝百脉以后，才能输精于皮毛，才能输注于脏腑。这两条经文同时说明了人体气血及人体的津液的输布，都要依靠肺气的输布。肺有热，津液气血不能输布到周身，可以发生痿证。肺热叶焦的痿证主症为双足痿废，伴有咳嗽、气短、口渴等症状。方用清燥救肺汤、沙参麦冬汤，或者布津起痿汤。
清燥救肺汤：出自《医门法律》。为治疗温燥伤肺重证的常用方。
组成：桑叶、石膏、甘草、胡麻仁、真阿胶、枇杷叶、人参、麦门冬、杏仁。
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布精起痿汤：出自《古今名方》。
功效：输布津液，濡煦气血。
组成：肥玉竹9g，天门冬5g，麦门冬5g，怀牛膝5g，淮山药5g，炙黄柏3g，蒸白术5g，白茯苓5g，炒薏仁9g，炙甘草3g。
沙参麦冬汤：出自《温病条辨》。
功效：甘寒生津，清养肺胃。
组成：沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生扁豆、花粉。
肝肾阴虚致痿 肝主筋，肾主骨，肝肾的精血不足，那么就骨萎筋弱，就必然发生痿证。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》记载：“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫。”这种痿证除了四肢痿弱以外，还有腰膝酸软，男子遗精，女子梦交、带下，甚至于腰疼、手足心热类肝肾亏损。本证药用虎潜丸，也可用鹿茸四斤丸。虎骨这个药物已经没有了，可以用猴骨代替，鹿茸壮阳太盛，用炒鹿筋代替。
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虎潜丸：出自《丹溪心法》。
功效：滋阴降火，强壮筋骨之功效。
组成：虎胫骨、牛膝、陈皮、熟地、锁阳、龟板、干姜、当归、知母、黄柏、白芍。
鹿茸四斤丸：出自《太平惠民和剂局方》。
功效：补气血，壮元阳，强筋骨，除风湿。
组成：肉苁蓉、天麻、鹿茸、菟丝子、熟地黄、牛膝、杜仲、木瓜。
湿热致痿 《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”湿热可以伤筋，可以致痿证。湿热致痿是因为湿热伤了筋，造成筋膜的弛缓，屈伸不利，四肢痿废。本证有四肢酸重、肿胀、烦热等症状。更重要的是舌苔黄腻，小便黄而浑，这是湿热的特点。主方用加味二妙散。
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加味二妙丸：出自《丹溪心法》。
功效：清热燥湿，通利筋脉。
组成：苍术、黄柏、当归、牛膝、防己、龟板、萆薢。
脾胃亏虚致痿 脾胃都属于中土。《黄帝内经》称脾胃为仓廪之官。脾胃属中焦，运化水谷，为气血生化的来源。人的肌肉由脾胃所主，肌肉萎缩，要治脾胃。本证型要用五痿汤，理论依据就是《内经》里面讲的“治痿独取阳明”。
五痿汤：出自程钟龄的《医学心悟》。
功效：补脾养阴、清热祛湿。
组成：四君子汤加当归、麦冬、薏苡仁、黄柏、知母。
谈“治痿独取阳明”
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“治痿独取阳明”这句话出自《黄帝内经》。因为有这样一个“独”字，所以后世的医家有许多人误解，认为治疗痿证就是单独地取阳明，这种理解是错误的，是片面的。“治痿独取阳明”的“独”字是接的《灵枢·根结》的原话来讨论的。《灵枢·根结篇》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，故开折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者取之太阳……合折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明……枢折则骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”这里讲太阳、阳明、少阳这三经有病，如何用针刺治疗。太阳经有病，是发生暴疾；阳明经有病是发生痿证；少阳经有病就是发生骨繇。也就是三阳并列，治太阳经的病，就独取太阳；治阳明经的病，就独取阳明；治少阳经的病，就独取少阳。而在讨论这个痿证的时候，把《灵枢·根结》里面这三句话，其中挑了一句拿过来讨论，“治痿独取阳明”，所以就出现一个“独”字，让后世有些人产生了误解。临床治痿证，绝不是单独地取阳明，只是说“取阳明”有它的特殊性、重要性。因为《素问·痿论》给我们指出：“阳明者，五脏六腑之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”它说阳明经脉虚了，五脏六腑的营养就虚了，宗筋就失养了。宗筋就是人体的筋，人体的筋脉失养，那么四肢关节就失去润养，就不能灵活，于是乎宗筋弛缓就发为痿证。这就阐明了阳明经脉亏虚，气血不足所出现痿证的这么一个机理。
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《黄帝内经》中
关于痿证的论述举例
《灵枢·本神篇》：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”
《素问·生气通天论篇》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长。软短为拘，驰长为痿。”
《素问·六元正纪大论篇》：“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收。”
《素问·五常致大论篇》：“阳明司天，燥气下临……筋痿不能久立。”
《灵枢·口问篇》：“下气不足，则乃为痿厥心悗。”
由此可见，《黄帝内经》中论述痿证的病因有多种，因而治法也多样，“治痿独取阳明”是治疗痿证的大法之一，但绝不是独一之法。
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典型病案
唐某，男，43岁，湖南中医药大学第一附属医院国医堂门诊病人。
2019年7月11日首诊：患者自诉患“运动神经元病”。周身痿软无力，行动不便，全身肌肉萎缩，大小鱼际尤甚，舌苔薄白，脉沉细。
诊断：痿证(五脏气热，肝肾不足)
处方：五痿汤合鹿茸四斤丸加减。30服。
药物：白参10g，白术10g，茯苓10g，当归5g，麦冬10g，薏苡仁20g，盐知母6g，黄柏5g，木瓜20g，牛膝20g，菟丝子15g，盐杜仲15g，锁阳15g，炙甘草10g，续断15g，炒鹿筋10g。
2019年8月8日二诊：患者患“运动神经元病”12年，语言、呼吸、吞咽无困难，四肢痿软无力，不能站立行走，服上方一个月后，双腿竟然可以站立了。舌苔薄白，脉细。
处方：五痿汤合鹿茸四斤丸30服。
方药：西洋参10g，炒白术10g，茯苓10g，当归5g，麦冬10g，黄柏10g，知母10g，薏苡仁20g，肉苁蓉15g，锁阳15g，木瓜20g，杜仲15g，续断15g，菟丝子15g，炒鹿筋15g，鹿角胶10g，甘草6g。(曾光), http://www.100md.com(曾光 湖南中医药大学中西医结合学院)
国医大师熊继柏教授从事中医临床60余载，笔者有幸入熊老门下跟诊学习数载，曾见到多例痿证病人经治疗后有明显的改善，现将熊教授痿证治疗思想整理如下。
痿证系指外感或内伤，使精血受损，肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。痿证的病位在肌肉筋脉，但关乎五脏，尤以肝、肾、肺、胃最为密切，因肝藏血主筋，肾藏精生髓，津生于胃，肺通调布散津液。其病机为热伤肺津，津液不布；湿热浸淫经络，气血不运；脾胃受损，气血精微生化不足；肝肾亏损，髓枯筋痿。而且这些病机常可互相传变，总的来说，痿病是由五脏内伤，精血受损，肌肉筋脉失于滋养所致。故其病理性质有虚有实，一般是热证、虚证居多，虚实夹杂者亦不少见。热证以虚热为多，湿热为患则属实；虚证为精血亏虚，亦有气虚者；因虚不运，痰湿、死血、湿热、湿邪、积滞等，都可兼夹发生。痿证见于西医学中的感染性多发性神经炎、运动神经元病、脊髓炎后遗症、重症肌无力、肌营养不良等病。
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痿证的辨证论治
临床上痿证多分为四种，肺热致痿、肝肾阴虚致痿、湿热致痿、脾胃亏虚致痿。
肺热致痿 《素问·痿论》讲：“肺热叶焦，发为痿躄”，痿躄就是痿证的统称。因为肺为相傅之官，人体气血津液的输布要依靠肺气的作用。《素问·经脉别论》讲了“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，然后才能“通调水道”。“食气入胃，浊气归心，淫筋于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”肺朝百脉以后，才能输精于皮毛，才能输注于脏腑。这两条经文同时说明了人体气血及人体的津液的输布，都要依靠肺气的输布。肺有热，津液气血不能输布到周身，可以发生痿证。肺热叶焦的痿证主症为双足痿废，伴有咳嗽、气短、口渴等症状。方用清燥救肺汤、沙参麦冬汤，或者布津起痿汤。
清燥救肺汤：出自《医门法律》。为治疗温燥伤肺重证的常用方。
组成：桑叶、石膏、甘草、胡麻仁、真阿胶、枇杷叶、人参、麦门冬、杏仁。
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布精起痿汤：出自《古今名方》。
功效：输布津液，濡煦气血。
组成：肥玉竹9g，天门冬5g，麦门冬5g，怀牛膝5g，淮山药5g，炙黄柏3g，蒸白术5g，白茯苓5g，炒薏仁9g，炙甘草3g。
沙参麦冬汤：出自《温病条辨》。
功效：甘寒生津，清养肺胃。
组成：沙参、玉竹、生甘草、冬桑叶、麦冬、生扁豆、花粉。
肝肾阴虚致痿 肝主筋，肾主骨，肝肾的精血不足，那么就骨萎筋弱，就必然发生痿证。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》记载：“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫。”这种痿证除了四肢痿弱以外，还有腰膝酸软，男子遗精，女子梦交、带下，甚至于腰疼、手足心热类肝肾亏损。本证药用虎潜丸，也可用鹿茸四斤丸。虎骨这个药物已经没有了，可以用猴骨代替，鹿茸壮阳太盛，用炒鹿筋代替。
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虎潜丸：出自《丹溪心法》。
功效：滋阴降火，强壮筋骨之功效。
组成：虎胫骨、牛膝、陈皮、熟地、锁阳、龟板、干姜、当归、知母、黄柏、白芍。
鹿茸四斤丸：出自《太平惠民和剂局方》。
功效：补气血，壮元阳，强筋骨，除风湿。
组成：肉苁蓉、天麻、鹿茸、菟丝子、熟地黄、牛膝、杜仲、木瓜。
湿热致痿 《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”湿热可以伤筋，可以致痿证。湿热致痿是因为湿热伤了筋，造成筋膜的弛缓，屈伸不利，四肢痿废。本证有四肢酸重、肿胀、烦热等症状。更重要的是舌苔黄腻，小便黄而浑，这是湿热的特点。主方用加味二妙散。
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加味二妙丸：出自《丹溪心法》。
功效：清热燥湿，通利筋脉。
组成：苍术、黄柏、当归、牛膝、防己、龟板、萆薢。
脾胃亏虚致痿 脾胃都属于中土。《黄帝内经》称脾胃为仓廪之官。脾胃属中焦，运化水谷，为气血生化的来源。人的肌肉由脾胃所主，肌肉萎缩，要治脾胃。本证型要用五痿汤，理论依据就是《内经》里面讲的“治痿独取阳明”。
五痿汤：出自程钟龄的《医学心悟》。
功效：补脾养阴、清热祛湿。
组成：四君子汤加当归、麦冬、薏苡仁、黄柏、知母。
谈“治痿独取阳明”
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“治痿独取阳明”这句话出自《黄帝内经》。因为有这样一个“独”字，所以后世的医家有许多人误解，认为治疗痿证就是单独地取阳明，这种理解是错误的，是片面的。“治痿独取阳明”的“独”字是接的《灵枢·根结》的原话来讨论的。《灵枢·根结篇》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，故开折则肉节渎而暴病起矣，故暴病者取之太阳……合折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明……枢折则骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳。”这里讲太阳、阳明、少阳这三经有病，如何用针刺治疗。太阳经有病，是发生暴疾；阳明经有病是发生痿证；少阳经有病就是发生骨繇。也就是三阳并列，治太阳经的病，就独取太阳；治阳明经的病，就独取阳明；治少阳经的病，就独取少阳。而在讨论这个痿证的时候，把《灵枢·根结》里面这三句话，其中挑了一句拿过来讨论，“治痿独取阳明”，所以就出现一个“独”字，让后世有些人产生了误解。临床治痿证，绝不是单独地取阳明，只是说“取阳明”有它的特殊性、重要性。因为《素问·痿论》给我们指出：“阳明者，五脏六腑之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”它说阳明经脉虚了，五脏六腑的营养就虚了，宗筋就失养了。宗筋就是人体的筋，人体的筋脉失养，那么四肢关节就失去润养，就不能灵活，于是乎宗筋弛缓就发为痿证。这就阐明了阳明经脉亏虚，气血不足所出现痿证的这么一个机理。
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《黄帝内经》中
关于痿证的论述举例
《灵枢·本神篇》：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”
《素问·生气通天论篇》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长。软短为拘，驰长为痿。”
《素问·六元正纪大论篇》：“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收。”
《素问·五常致大论篇》：“阳明司天，燥气下临……筋痿不能久立。”
《灵枢·口问篇》：“下气不足，则乃为痿厥心悗。”
由此可见，《黄帝内经》中论述痿证的病因有多种，因而治法也多样，“治痿独取阳明”是治疗痿证的大法之一，但绝不是独一之法。
, 百拇医药
典型病案
唐某，男，43岁，湖南中医药大学第一附属医院国医堂门诊病人。
2019年7月11日首诊：患者自诉患“运动神经元病”。周身痿软无力，行动不便，全身肌肉萎缩，大小鱼际尤甚，舌苔薄白，脉沉细。
诊断：痿证(五脏气热，肝肾不足)
处方：五痿汤合鹿茸四斤丸加减。30服。
药物：白参10g，白术10g，茯苓10g，当归5g，麦冬10g，薏苡仁20g，盐知母6g，黄柏5g，木瓜20g，牛膝20g，菟丝子15g，盐杜仲15g，锁阳15g，炙甘草10g，续断15g，炒鹿筋10g。
2019年8月8日二诊：患者患“运动神经元病”12年，语言、呼吸、吞咽无困难，四肢痿软无力，不能站立行走，服上方一个月后，双腿竟然可以站立了。舌苔薄白，脉细。
处方：五痿汤合鹿茸四斤丸30服。
方药：西洋参10g，炒白术10g，茯苓10g，当归5g，麦冬10g，黄柏10g，知母10g，薏苡仁20g，肉苁蓉15g，锁阳15g，木瓜20g，杜仲15g，续断15g，菟丝子15g，炒鹿筋15g，鹿角胶10g，甘草6g。(曾光), http://www.100md.com(曾光 湖南中医药大学中西医结合学院)