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越婢汤新识
http://www.100md.com 2018年12月14日 中国中医药报 第4993期
     越婢汤是《金匮要略》中治疗风水的代表名方,组方简单、配伍精妙,后世医家认为其是温病辛凉解表法的开山之作。然而对越婢汤方名中“越婢”的解析各有其说,令人费解,尤其对“婢”字的解释分歧更为突出。正确理解“越婢”二字,方便学习越婢汤的方义,有助于临证正确应用越婢汤。

    “越婢”的诸种解释

    发越脾气,通行津液:“婢”当是“脾”,两字乃传写之讹。章虚谷说:“婢当是脾,以其辛甘发脾气,故名越婢;婢者,传写之误也。”金代成无己的《注解伤寒论》中有言:“胃为十二经之主,脾治水谷为卑脏若婢。”《内经》曰:“脾主为胃行其津液。”所以谓之越婢者,以发越脾气,通行津液为用。外台方,一名越脾汤,即此义也。赵以德也同意此说,他从方中药物功效出发,对本方作注曰:“用其味甘以入土,用其寒热以和阴阳,用其性善走以发越脾气……越婢之名,不亦宜乎?”(《古今名医方论》)但此说钱天来等人的反对:“此为太阳治表之药,与脾脏何涉?”(《伤寒溯源集》)陆渊雷反对此说,云:“成无己注大论谓是发越脾气,然本方中并无治脾之药,是说不可从。”
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    “越婢”是“治脾”之意:江幼李在《析义三则》中认为:“‘越’,训‘治’。《广韵》日:‘越,治也。’……‘婢’与‘脾’古字通。《金匮玉函经》在桂枝二越婢一汤方后煎法中,二‘婢’字均作‘脾’可证。脾,不仅指脾胃而言,还有洪肿盛肥的含意。《集韵》曰:‘脾,匹计切,音媲,盛肥也’即是。所以越婢汤是治水肿的名方,《金匮要略》列之于《水气篇》,命为‘越婢’,询不诬也。”此说法与上面成无己说法类似。

    越婢汤当为越痹汤:张苇航在《“越婢汤”当为“越痹汤”再证》中认为:“无论从文字学角度、文献学角度,还是医理运用角度,越婢汤的本来面目都是越痹汤,其义就是起患痹之人,命名原则与泻心、陷胸、续命、温经等经方相一致。且从其以“越婢”之名流传以及较大剂量的用药特点看,该方在汉代较早时候应已被广泛使用。”但此说并不被认同。过伟峰在《越婢汤方名探讨》中说:“‘婢’可能是‘痹’字传写之误者,是从越婢汤证外邪郁表、痹阻阳气这一病理特点来立论的。然要知阳气的痹阻,是风水侵入机体的病理结果,而本方证之关键为水湿之邪所作祟。……本方证的立法处方用药,靡一不是从发散水湿立论的,而未有提及发越痹阻的阳气者。方中麻黄、生姜,与其说为发越阳气,不如说成发散水湿更为妥切。”
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    “越婢”即“越卑”之意:吴昆认为:“名曰越婢者,越,以发越为义;婢,卑也,是方能发越至卑之气,故以越婢名义。石膏性寒而重,寒能胜热,重能就下……佐之以麻黄,则寒热之壅滞,皆从汗孔而泄矣。”过伟峰结合文字的考据,从越婢汤的功用方面对“越婢”做了解释。他认为:“脾、卑之义相通。……水湿重浊沉降,每易积于低佳之处。因此,卑处多湿,而有‘卑湿’之称。开沟凿渠、疏导积水,固是治水之要法,但若能使水湿散发于上,譬犹低洼湿处,得烈日之蒸晒而外散,则可不经导水亦自能消,此即“越卑”之意。越婢即越卑之意。……越婢汤中虽无治脾之药,却有振奋脾气之功,成无己深明其理,认识到‘脾治水谷,为卑脏,若婢’,但所谓‘若婢’,是说两者主湿的性质相类似,若强行把婢当作脾解,则容易使人把通过发越困脾的水湿,简单地理解为发越脾气,从而受到陆渊雷、钱天来等医家的责难,后人也极为费解。若从‘越卑’作注,则于理可通。”

    越国的婢女:《尚论篇》钱潢谓:“或以此治越人之婢而得效,遂以命方。”越婢之名得于越国之婢。山田正珍崇钱氏说:“越婢二字,古来无明解,以予观之,以本方得之越国之婢,从而为名耳,岂有深理耶。”白居易诗曰:越婢脂肉滑,奚童眉眼明。或者张仲景所谓越婢,即越国之婢。
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    其他解释:费伯雄云:“越婢者,悦脾也。”龚高柏在《越婢汤方义辨析》中说:“开达肺气,方麻黄用六两,石膏用半斤(八两),石膏用量大于麻黄,麻黄散寒发汗,石膏泄热止汗,相为制而相为用,旨在开达肺气,内除肺之郁热,开‘毛窍’而散水消肿。《中医中药轶事珍闻》有一则越王与婢女的传说,越王的一个婢女治好了越王的病,因称越婢汤。

    “越婢”的再认识

    越字的解析:《说文解字》:“越,度也。”《内经》曰:“其高者,因而越之”。越是向上、向外、向前快速转变的趋势或者过程。在中医学中,凡上升的,发散的,运动的,火热的为阳。若从阴阳而论,越的状态就是阳,越属阳,在治法里,越是以阳治阴法,是因势利导的升散发越法。越也有消散之意,若发越过度,就会散失。

    婢字的解析:①婢字由“卑”和“女”组成。卑:手持扇子服侍主人,古义为地势低下,与高相对。《易传·系辞上》:“天尊地卑,乾坤定矣。卑高以陈,贵贱位矣。”是古人描述天地自然的秩序。卑加女为婢,《说文》:婢,女之卑者也;古代罪人的眷属没入宫为婢,后通称受役使的女子;古代妇女的谦称。②汉代“奴婢”不同于奴隶。林剑鸣在《论汉代“奴婢”不是奴隶》中认为:至于“婢”的称谓,在春秋时已不专指奴隶,晋国贵族穆姬就自称“婢子”,汉代也有以“婢”为名的,如“翟婢”。
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    越婢的解析:张仲景书中多处体现阴阳思想,这里“越”“婢”联用,犹言“阴阳”。越婢主要体现了阴阳的作用。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也。”越为阳,主发越升散,婢为阴,主清降、佐制、婢养。越和婢二者关系中,越主婢从,越主婢辅,越升婢降,越治阴邪,婢治阳邪,越主外,婢主内,发越的药多为辛热发散之品,婢助的药多为寒降清滋之品。

    越婢汤解析

    越婢汤见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。越婢汤方:麻黄六两,石膏半斤,生姜三两,大枣十五枚,甘草二两,右五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚,炮。风水加术四两。”

    风水身肿、恶风、发热,汗出、脉浮、不渴,此为寒水郁于肌表,张仲景本篇云:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。本方以大剂麻黄加生姜发散寒水邪气,辛温开腠、发汗散寒、宣散水湿,以石膏佐制麻黄辛温发汗之性,使发汗而不致过汗。姜、枣、草调和营卫,又可健中益气。凡用汗法,必预为汗源计,何况峻汗,是以有甘草、大枣,调理中焦,资助汗源,大枣15枚也属大量。
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    麻黄与石膏:张仲景明言“续自汗出”,本方麻黄用至6两,与大青龙汤用量相同,是仲景经方应用麻黄的最大剂量,大剂应用麻黄在本方是否意在发汗?已经“续自汗出”,缘何再用大剂麻黄发汗,令人费解。越婢者,一阴一阳,阳者麻黄,阴者石膏。麻黄辛温发汗、宣肺利水,欲宣发莫过麻黄,又恐麻黄过汗,故以石膏半斤重于麻黄,来佐制麻黄。所以,张仲景应用麻黄非发汗为功,意在宣通肌腠,发越水气。石膏的作用,在于佐制麻黄辛温发散之性。“无大热”,有热用石膏,无热也要用石膏,只不过要斟酌用量,若果有郁热,不仅要应用石膏,还要加量增味。关于石膏的佐制作用,《伤寒论条辨》喻嘉言谓:“石膏之辛凉,以兼解其寒,其柔缓之性,比之女婢。”“比之女婢”就是石膏的佐制作用。赵以德对本方配伍从阴阳角度有所认识,对本方作注曰:“用其味甘以入土,用其寒热以和阴阳,用其性善走以发越脾气。”

    渴与不渴:《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第4条“其人不渴,汗出即愈,此为风水,……咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。”以口渴与否表示体内津液状况,作为是否发汗的重要指征,口渴不可发汗,不渴则可以用发汗法治疗。以“不渴”这样一个阴性症状,来否定某病症的存在,确定可用某法(药)。因此,越婢汤证中的不渴不仅是一个症状,不能认为是“口渴”之讹,应该辨证理解。笔者认为本方证轻则不渴,若郁热过久,或者素体有热,亦可见口渴。大青龙汤有“不汗出而烦躁”,本方证是否有烦躁症状?这与渴与不渴同理,或无或有,热盛也可以有烦躁。

    无大热:(1)寒郁不甚。(2)虽恶风但发热不甚,病属湿邪郁于肌表,寒邪次之,故无大热。(3)表示非阳明病。此也再次证明石膏最主要的作用是佐制麻黄。

    后世有人认为,越婢汤是解表清里、表里双解之方。其主药麻黄,宣散表郁,石膏主清里热,从而起到宣散表郁,兼清里热的作用。这样解析越婢汤显然忽视了麻黄、石膏相互为用、相互制约的佐制关系,至少这样解析是不全面的。但这种解表清里的组方思想,的确开启了临证组方用药的一道法门。(刘春生), http://www.100md.com(刘春生 北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心)