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小柴胡汤 ——和解表里之剂
http://www.100md.com 2012年5月11日 《中国中医药报》 第3705期
     读方与用方(62)

    小柴胡汤:“柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏(洗)半升,甘草(炙)、生姜(切)各三两,大枣(擘)十二枚。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。”

    成无己在《伤寒明理论》中是从和解表里作解的。

    “伤寒邪气在表者,必渍形以为汗。邪气在里者,必荡涤以为利。其于不外不内,半表半里,既非发汗之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣。小柴胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒,黄芩味苦寒。《内经》曰:热淫于内,以苦发之。邪在半表半里,则半成热矣。热气内传,攻之不可,则迎而夺之,必先散热,是以苦寒为主,故以柴胡为君,黄芩为臣,以成彻热发表之剂。人参味甘温,甘草味甘平,邪气传里,则里气不治,甘以缓之,是以甘物为之助,故用人参、甘草为佐,以扶正而复之也。半夏味辛微温,邪初入里,则里气逆,辛以散之,是以辛物为之助,故用半夏为佐,以顺逆气而散邪也。里气平正,则邪气不得深入,是以三味佐柴胡以和里。生姜味辛温,大枣味甘温。《内经》曰:辛甘发散为阳。表邪未已,迤逦内传,既未作实,宜当两解,其在外者,必以辛甘之物发散,故生姜、大枣为使,辅柴胡以和表。七物相和,两解之剂当矣。”

    此处和解表里,实即两解表里。后世通常解读为柴胡解表,黄芩清里,人参、甘草、半夏、生姜、大枣和中而扶正。

    但半表半里证,既非表证,也非里证,与后世所说表里同病是有区别的。从两解表里解读小柴胡汤,似欠妥贴。

    清代医家王子接在《绛雪园古方选注》中指出:“柴胡汤,不从表里立方者,仲景曰:少阳病,汗之则谵语,吐下则悸而惊,故不治表里,而以升降法和之,盖遵《经》言。”

    从升降法作解,则柴胡升清,黄芩苦降,人参、甘草、半夏、生姜、大枣和中而扶正。升降复则半表半里之邪或出表,或入里,随证治之。

    也有不从表、里、半表半里作解,而从脏腑作解者。如章楠在《伤寒论本旨》中指出:“人身阳气,由肝胆而升,从肺胃而降,邪客少阳,则升降不利。柴胡味薄气清,专舒肝胆之郁,以升少阳之气;黄芩味薄苦降,凉而解热,同半夏从肺胃散逆止呕。此三味通调阴阳,以利升降之气也。人参、甘草补中,生姜、大枣调营卫,上下表里之气皆调达,故为少阳和解之主方。”

    外邪初客,甚或五六日、十余日,治疗立方仍着眼于祛邪外出,而从舒肝胆、降肺胃、补中调营卫着眼,似非捷径。倘用小柴胡汤治疗内伤病,此解颇为可从。

    此解中,“上下表里之气皆调达”一语,尽管并非指全方之效,但移用于全方,似颇吻合。服用小柴胡汤确有使“上下表里之气皆调达”之效。

    证之临证,柴胡可升可散。综合诸家之论,可以认为:小柴胡汤中,君以柴胡升散,臣以黄芩清降,二药相合,以治半表半里之郁热。他药和中扶正为佐使,以治正气之不足,所以谓之和解表里之名方。, 百拇医药(高建忠 山西中医学院附属医院)