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读方与用方:小青龙汤治疗内伤病
http://www.100md.com 2012年4月13日 《中国中医药报》 第3690期
     读方与用方(55)

    有学者认为,小青龙汤在《金匮要略》中就是为治疗内伤杂病而设。实际上,内伤病和杂病并不完全等同,《金匮要略》中所治为杂病,与李东垣所构建的“内伤学说”中的内伤病是不同的。对小青龙汤治疗内伤病有必要特意拈出。

    “青龙为神物,最难驾驭。”(喻嘉言语)用得其宜,可收桴鼓之效;用不适宜,坏事也竿影相随。《金匮要略》中即记载了小青龙汤动冲气之变证纷出。

    刘渡舟教授在《伤寒论诠解》中明确指出:“本方麻桂并用,又配细辛,虽有芍药、甘草、五味子相佐,毕竟还是辛散峻烈之剂,因此,在服法上要求水煎分三次服,以便使药力不致太猛。尽管如此,在临证时对年高体弱、婴幼儿童,特别是心肾机能虚衰的患者,仍要慎用,恐有拔肾气、动冲气、耗阴动阳之弊。”进一步指出:“对于一般的病人,使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法,不可久服多用。而一旦疾病缓解,即应改用苓桂剂温化寒饮,以善其后。”
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    笔者认为,此类认识是基于小青龙汤治疗外感病而设,治疗着眼点始终在“邪气”上,则自然有伤正、损正之弊。反之,如果我们把治疗着眼点落脚在“正气”上,用治疗内伤病的思维去指导使用小青龙汤治疗内伤病,则可以久服多用。

    日人在《建殊录》中载一案:“京师河原街贾人升屋传兵卫女,病,众医皆以为劳瘵,而处方亦皆无效。羸瘦日甚,旦夕且死。贾人素惧古方,然以不得已来求诊治。先生既往诊之,知其意之不信,即谢归矣。逾月其女死。其后二年,其妹亦病,贾人谒曰:‘仆初有五子,其四人者皆已亡,其病皆劳瘵也。盖龄及十五,则其春正月,瘵必发,至秋八月必皆死矣。向先生所诊此其一也,亦已死矣。而今者季子年十七,亦病之,夫仆固非不知古方有其效,惧其多用峻药也。然顾缓补之剂救之,不见一有其效矣。愿先生瘳之,纵死无复所悔矣。’先生为诊之,气力沉溺,四肢惫惰,寒热往来,咳嗽殊甚。作小青龙汤及滚痰丸杂进,其岁未至八月,全复常。”

    本案中,气力沉溺,四肢惫惰,患者体弱可知。尽管案中未明言服药多少,但从春正月发病,未至八月病愈,加之案中用“杂进”一语,可以推测服药时间是比较长的。如此弱体重病,如何能受得了较长时间的青龙峻剂?
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    实际上,方剂是否为峻剂,一方面取决于所用药物,而更重要的当取决于用量。所谓“重剂轻投”,作用也可以极为和缓。

    曾治高某,女,72岁,2009年10月12日初诊。患“支气管哮喘”20余年。近几年病情明显加重,每年冬季需住院治疗。近1月来,咳喘痰鸣较甚,使用气雾剂吸入不能控制。诊见:频频咳嗽,喘促痰鸣,纳食欠佳,大便少,口干不喜多饮。精神欠佳,喜暖畏寒,面色晦暗。舌质暗紫,舌苔薄白水滑,脉沉细弦。证属阳气虚馁,寒饮内伏。治以通阳散寒化饮为法,方用小青龙汤加减。处方:生麻黄3g,桂枝3g,细辛3g,干姜3g,炒苏子9g,生白芍9g,五味子9g,制附子(先煎)12g,炙甘草3g。7剂,水煎服。

    2009年10月19日二诊:药后咳喘痰鸣明显减轻,上方加红参6g,7剂,水煎服。

    2009年11月5日三诊:上方服用14剂,咳喘痰鸣偶有轻微发作,精神明显好转,纳食尚可。舌质暗紫,舌苔薄白,脉细缓。转方以六君子汤加姜辛味善后。

    本案患者正气虚极,连续使用21剂小青龙汤,看似通阳散寒化饮,治以祛邪。实际上,处方中温散之药使用小剂,同时加用温补阳气之品,整个治疗过程始终着眼于正气,治疗的目的在于回复正气。, http://www.100md.com(高建忠 山西中医学院附属医院)