药品定价利益平衡术(1)
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2012年1月1日
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国务院常务副总理李克强近日在中共中央机关刊物《求是》杂志上发表文章，承认中国医改面临诸多困难和挑战，“以药补医”等矛盾依然存在，看病难、看病贵问题还相当突出。
文章强调，现在医改已进入深水区，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。改革如逆水行舟，不进则退，“开弓没有回头箭”。
普遍认为，“以药养医”是中国医疗体制弊端“万恶之源”。中央电视台近期亦聚焦高药价，发现在一些地方公立医院药品集中采购的中标价比实际出厂价高出几倍甚至十几、二十倍。央视把高药价的原因指向了药品批发、销售等流通环节。浙江一药品经销商对《中国经贸聚焦》记者表示，目前药价里面虚的成分肯定比房价高多了。
上海交通大学社会医学主任鲍勇教授认为，目前的药价不应叫虚高，它就是这么高，“不这么高，利益集团就没有利益，只有这么高才能养活这么多的人，才能使各个利益集团达到满意(的平衡状态)，才能构建和谐社会”。
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他对《中国经贸聚焦》记者指出，中国到底养活了多少医药代表没有人拿得出准确数据。“中国的医药代表是什么意思，不用说，大家都明白。”
不过，《中国经贸聚焦》记者获得的一份题为“关于‘安徽模式’的调查和思考”的文件却认为，目前甚至存在药品“价格虚低”的现象，而且这种现象后患无穷。这份报告由浙江省医药行业协会制作。
中国药价高企的秘密到底何在？为何又同时存在所谓的“药价虚低”的现象？
“药虫子”是如何滋生出来的
在中国，药品的产业链大致可分为生产商、批发商或代理商、配送商、医院(或零售)这几个环节。药品在进入医疗机构供应给患者之前要经过省级采购招标环节，其中基本药物则要进行独立的省级药品招标采购。
2009年8月，卫生部等8部门发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，正式启动国家基本药物制度建设工作。国家基本药物目录包括化学药品、中成药共计307个药物品种。各省市在此基础上会根据自己的实际情况再增补200-300个品种左右，共计约五六百个药物品种。
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在中标之后，基本药物在基层医疗机构实行零价差销售。而公立医院则在中标价基础上，加价15%供应给消费者。
上海一位医药行业研究人员张成(化名)对《中国经贸聚焦》记者表示，一种药品从生产企业生产出来后，流通环节可分为两种情形：一种是生产企业自己组建销售团队进行产品推广，向医院及医生进行学术推广，这些品种的营销费用是涵盖在出厂价中的，这些品种一般不太会出现零售价高于出厂价几倍，甚至几十倍的情况。”
还有一种情况，不具备终端推广能力的生产企业把药品生产出来以后，直接找全国总代理或省级代理商，再由他们分包至市级代理、区级代理，到最后可能就是一个代理商负责一家医院的销售工作。这些代理商更多是开展关系营销，层层分包，利润也层层分享，所谓的居间人(或“药虫子”)也就应运而生，最为关键的是这些人掌握了医院终端资源。
而这些企业药品的出厂价通常比较低，它们会将大部分利润留给代理商，这些利润空间包括了诸如渠道建设费、物流配送费、终端推广费等，由于这些药品出厂价不包含销售费用，也就会出现零售价比出厂价高出几倍，甚至十几倍的情况。
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张成认为，存在的就是合理的，现有的体制滋生了这么一大批“药虫子”，“这些‘药虫子’生存的核心就在于他们掌握了稀缺资 源”。
他表示，现在各省集中招标选定的药品很多都是通用品，每种药品会有不同的规格，每个规格有若干个厂家生产，到底哪个医院选择哪个或哪两个厂家的品种，这里面就要有人去公关了。
2010年，中国社会科学院曾发布一份调研报告称，2010年1-3月在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的实地调研显示，基本药物政府招标价格中，包含了60%的给医院和医生个人返点和回扣空间。
江苏的一位乡镇卫生所的医生向《中国经贸聚焦》记者证实，他每向患者开出一盒药，药厂会给他10%的回扣，他同时表示，如果是在大医院，医生拿到回扣的比例会达到20%。此说法也得到了该基层医生向记者介绍的医药代表的证实。
药价加成：一条荒谬的游戏规则？
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张成表示，从制度和机制角度来讲，目前药价虚高的原因，一是国家有医院可以在中标价基础之上再加成15%零售的政策，由于比例是固定的，因此购进的价格越高，加成的金额也就越高。“医院有这样的利益驱动，就导致了医院愿意用高价药。”
另一方面，从医生的角度来说，医生为什么愿意给患者开高价药呢？首先是因为医院愿意开，医院普遍在激励机制上是鼓励医生开高价药的，至少在这方面不作为。医生还有一个动力，“药虫子”为了让医生开他的药，毫无疑问要去做医生的工作，这就促使医生去开高价药或者多开药，因为有回扣的存在。
北京大学政府管理学院教授顾昕在接受《中国经贸聚焦》记者采访时认为，药价虚高的根源在于政府制定了一个没有必要的荒谬的游戏规则，就是只能加价15%，而且这条游戏规则适用于全中国。“假设你是开饭店的，政府规定你只能加价15%，你会炒土豆丝吗？如果是这样，你炒半天赚的钱连厨师也养不起。所以，你把土豆丝换成某种便宜药，这样的事一模一样发生在我们的公立医院中。”
顾昕比喻道，如果政府规定一个饭店卖啤酒只能加价15%，那么有两种可能的结果：一种是所有的饭店都不卖燕京啤酒，而改卖进口啤酒了。第二种可能是，燕京啤酒饭店的进货价最多1元/瓶，“我家旁边的路边摊还卖4元呢，这都加价400%了”。如果硬性规定饭店只能加价15%，饭店老板会跟批发商商量把进货价做成3.5元/瓶，然后加价15%，结果还卖4元。在这当中，虚拟进货价和实际进货价之间2.5元的差价可以以回扣的形式反馈给饭店老板。“如果国家抓回扣的话，就把差价算成是给饭店送点炒锅、空调、食用油之类。”, 百拇医药(江舟)