高血压病的诊治.ppt
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参见附件(1758kb)。
高血压病的诊治
高血压的主要危害
* 直接危害(血压很高)
发展至高血压危象
* 间接危害(血压升高)
心、脑、肾、外周血管损害
对脑卒中的影响
* 在西方人群
-舒张压每下降5-6 mmHg，脑卒中发病减少35-40%。
* 在东亚人群
-舒张压每下降5-6 mmHg，脑卒中发病减少44-50%。
* 对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用。
对冠心病的影响
* 高血压与冠心病事件之间呈正相关关系。--是连续的，不存在一个低限。--独立于其它危险因素的作用。
* 对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3。
- 如果舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病减少44%，冠心病减少27%。
心力衰竭和肾脏疾病
* 与没有高血压病史者相比，有高血压史者发生心力衰竭的危险至少增加6倍。临床试验荟萃分析表明：降压治疗可以减少50%的充血性心力衰竭。
* 高血压在美国是导致肾衰的第一位死因，约占所有肾衰死亡的15-20%。舒张压每降低5mmHg，发生终末期肾病的危险至少降低1/4。
高血压在我国的流行现况和发展趋势
* 高血压患病率上升迅速。
* 部分人群已超过美国平均水平。
* 高血压患者人数已逾亿人。
- 1991年估计为9500万人，2007年约1.5亿人。
- 总人口的增加。
- 老龄化的加速。
- 人群血压水平的进一步上升。
中美两国高血压知晓率、治疗率和
控制率的比较
影响高血压患者预后的因素
2004《中国高血压防治指南》
? 降压目标值140/90 mmHg以下
? 糖尿病目标值130/80 mmHg以下。
? 老年收缩期高血压目标值：150/90 mmHg以下
2007年欧洲高血压指南高血压治疗目标
? 主要治疗目标
最大程度降低心血管疾病总体危险
? 治疗策略
升高的血压本身
所有相关的可逆性危险因素
高血压治疗目标
? 目标血压水平
> 所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，如能
耐受，还应降至更低;
> 糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130/80 mmHg
以下;
对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，还应
考虑降压治疗的额外难度;
高危/极高危患者
选择起始降压方案的标准
? SBP和DBP的水平
? 总体心血管危险
起始降压治疗-- Earlier and Lower!
降压药物的选择
降压治疗的主要获益源自降低血压本身
5大类降压药物，可单独/联合，起始/维持治疗
噻嗪类利尿剂
CCB
ACEI
ARB
β阻滞剂
药物治疗
利尿剂
适应症：心力衰竭、老年病人、单纯性收缩期高血压、轻中度高血压。
禁忌症： 痛风
注意限制使用：糖尿病、高脂血症、性功能活跃的年轻男性、妊娠。
注意事项： 补钾。
代表药物：
1、吲达帕胺(纳催离)--非噻嗪类利尿药。除利尿作用外，还有钙拮抗作用与心脏保护作用，降压温和，疗效确切。对糖、脂质代谢无不良作用。为一长效理想降压药。
2、双氢克尿噻--噻嗪类利尿药。经济便宜，6.25-12.5g/日，补钾。
β-受体阻滞剂
? β-受体阻滞剂降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。
作用时间：
口服心得安在90分钟内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在1-2天之内即出现，而在停药后大约2周左右血压恢复到基线水平。
药物选择：
高度β1选择性受体阻滞剂最有效，如倍他乐克、比索洛尔(博苏)、氨酰心安等。
副作用：
①疲劳 10-20%
②肢体寒冷 10-20%
③支气管痉挛、胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等-不常见。
④心力衰竭，肌肉痉挛，及血浆CPK增高，皮疹，对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应，细微颤动等-少见。
注意事项：应从小剂量开始应用，长期应用数周或数月后，应逐渐减量停用，否则有反跳现象
钙拮抗剂
钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。以及周围血管病、妊娠期高血压，高血压合并糖尿病、糖耐量异常，高血压病合并肾脏损害。可与ACEI、β受体阻滞剂合用。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5-10mg,每日一次；硝苯地平控释片30 mg，每日1次；氨氯地平5-10 mg ，每日1次；拉西地平4-6 mg ，每日1次；维拉帕米缓释片120-240 mg，每日1次，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
钙拮抗剂(CCB)的分代
类别第一代 第二代
新活性成分和/或 新活性成分
新剂型
二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平贝尼地平 氨氯地平
(动脉 > 心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平 拉西地平
非洛地平ER美尼地平
尼卡地平SR尼伐地平
尼莫地平
尼索地平
尼群地平
硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR
(动脉 = 心脏)
苯烷基胺维拉帕米维拉帕米 SR
(动脉 < 心脏)加洛帕米
二氢吡啶类：心痛定、尼莫地平等
作用：主要是血管扩张剂，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏无明显作用，因周围血管扩张使交感神经反射性激活出现心动过速。
副作用：因血管扩张引起的头痛，脸面潮红及心悸、踝部水肿(并非体液贮留而是局部微循环的效应)。
适应症：心血管疾病，以高血压病为主，心绞痛、周围血管病，糖耐量降低，不宜治疗心律失常。
维拉帕米：异搏定
? 作用：扩张血管，但对房室传导、心率及(大剂量时)心脏收缩力有抑制作用。
? 副作用：头痛、脸面潮红但较二氢吡啶类少见。便秘、房室传导阻滞及负性肌力作用。
? 适应症：室上性心动过速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚性心肌病。
地尔硫卓类：恬尔心、合心爽
? 作用与副作用介于二氢吡啶类和维拉帕米之间 ......
高血压病的诊治
高血压的主要危害
* 直接危害(血压很高)
发展至高血压危象
* 间接危害(血压升高)
心、脑、肾、外周血管损害
对脑卒中的影响
* 在西方人群
-舒张压每下降5-6 mmHg，脑卒中发病减少35-40%。
* 在东亚人群
-舒张压每下降5-6 mmHg，脑卒中发病减少44-50%。
* 对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用。
对冠心病的影响
* 高血压与冠心病事件之间呈正相关关系。--是连续的，不存在一个低限。--独立于其它危险因素的作用。
* 对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3。
- 如果舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病减少44%，冠心病减少27%。
心力衰竭和肾脏疾病
* 与没有高血压病史者相比，有高血压史者发生心力衰竭的危险至少增加6倍。临床试验荟萃分析表明：降压治疗可以减少50%的充血性心力衰竭。
* 高血压在美国是导致肾衰的第一位死因，约占所有肾衰死亡的15-20%。舒张压每降低5mmHg，发生终末期肾病的危险至少降低1/4。
高血压在我国的流行现况和发展趋势
* 高血压患病率上升迅速。
* 部分人群已超过美国平均水平。
* 高血压患者人数已逾亿人。
- 1991年估计为9500万人，2007年约1.5亿人。
- 总人口的增加。
- 老龄化的加速。
- 人群血压水平的进一步上升。
中美两国高血压知晓率、治疗率和
控制率的比较
影响高血压患者预后的因素
2004《中国高血压防治指南》
? 降压目标值140/90 mmHg以下
? 糖尿病目标值130/80 mmHg以下。
? 老年收缩期高血压目标值：150/90 mmHg以下
2007年欧洲高血压指南高血压治疗目标
? 主要治疗目标
最大程度降低心血管疾病总体危险
? 治疗策略
升高的血压本身
所有相关的可逆性危险因素
高血压治疗目标
? 目标血压水平
> 所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，如能
耐受，还应降至更低;
> 糖尿病以及高危或极高危患者至少降至130/80 mmHg
以下;
对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，还应
考虑降压治疗的额外难度;
高危/极高危患者
选择起始降压方案的标准
? SBP和DBP的水平
? 总体心血管危险
起始降压治疗-- Earlier and Lower!
降压药物的选择
降压治疗的主要获益源自降低血压本身
5大类降压药物，可单独/联合，起始/维持治疗
噻嗪类利尿剂
CCB
ACEI
ARB
β阻滞剂
药物治疗
利尿剂
适应症：心力衰竭、老年病人、单纯性收缩期高血压、轻中度高血压。
禁忌症： 痛风
注意限制使用：糖尿病、高脂血症、性功能活跃的年轻男性、妊娠。
注意事项： 补钾。
代表药物：
1、吲达帕胺(纳催离)--非噻嗪类利尿药。除利尿作用外，还有钙拮抗作用与心脏保护作用，降压温和，疗效确切。对糖、脂质代谢无不良作用。为一长效理想降压药。
2、双氢克尿噻--噻嗪类利尿药。经济便宜，6.25-12.5g/日，补钾。
β-受体阻滞剂
? β-受体阻滞剂降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。
作用时间：
口服心得安在90分钟内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在1-2天之内即出现，而在停药后大约2周左右血压恢复到基线水平。
药物选择：
高度β1选择性受体阻滞剂最有效，如倍他乐克、比索洛尔(博苏)、氨酰心安等。
副作用：
①疲劳 10-20%
②肢体寒冷 10-20%
③支气管痉挛、胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等-不常见。
④心力衰竭，肌肉痉挛，及血浆CPK增高，皮疹，对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应，细微颤动等-少见。
注意事项：应从小剂量开始应用，长期应用数周或数月后，应逐渐减量停用，否则有反跳现象
钙拮抗剂
钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。以及周围血管病、妊娠期高血压，高血压合并糖尿病、糖耐量异常，高血压病合并肾脏损害。可与ACEI、β受体阻滞剂合用。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5-10mg,每日一次；硝苯地平控释片30 mg，每日1次；氨氯地平5-10 mg ，每日1次；拉西地平4-6 mg ，每日1次；维拉帕米缓释片120-240 mg，每日1次，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
钙拮抗剂(CCB)的分代
类别第一代 第二代
新活性成分和/或 新活性成分
新剂型
二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平贝尼地平 氨氯地平
(动脉 > 心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平 拉西地平
非洛地平ER美尼地平
尼卡地平SR尼伐地平
尼莫地平
尼索地平
尼群地平
硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR
(动脉 = 心脏)
苯烷基胺维拉帕米维拉帕米 SR
(动脉 < 心脏)加洛帕米
二氢吡啶类：心痛定、尼莫地平等
作用：主要是血管扩张剂，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏无明显作用，因周围血管扩张使交感神经反射性激活出现心动过速。
副作用：因血管扩张引起的头痛，脸面潮红及心悸、踝部水肿(并非体液贮留而是局部微循环的效应)。
适应症：心血管疾病，以高血压病为主，心绞痛、周围血管病，糖耐量降低，不宜治疗心律失常。
维拉帕米：异搏定
? 作用：扩张血管，但对房室传导、心率及(大剂量时)心脏收缩力有抑制作用。
? 副作用：头痛、脸面潮红但较二氢吡啶类少见。便秘、房室传导阻滞及负性肌力作用。
? 适应症：室上性心动过速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚性心肌病。
地尔硫卓类：恬尔心、合心爽
? 作用与副作用介于二氢吡啶类和维拉帕米之间 ......
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