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    1 7 0· J o u r n a l o fC l i n i c a l a n dE x p e r i m e n t a l Me d i c i n e V o 1 . 6 ，N o . 6 J u n e. 2 0 0 7

    肝性脑病的诊断和治疗

    吴娜 孙亚青( 中国医科大学盛京医院 辽宁 沈阳 1 1 0 0 0 4 )

    肝性脑病( h e p a t i c e n c e p h a l o p a t h y H E) 指严重肝病引起的以

    代谢紊乱为基础的精神、 神经综合征。按照 2 0 0 2年世界消化病

    学大会 ( Wo r l d C o n g r e s s o f G a s t r o e n t e r o l o g y ， WC O G) 建议分为三

    型： A型 ( A c u t e ) 与急性肝衰竭相关 HE ； B型 ( B y p a s s ) 由明显门

    体分流引起的而无肝细胞内在疾病的 H E； C型 ( C i r r h o s i s ) 肝硬

    化门脉高压或门体分流相关的肝性脑病 J 。治疗主要是纠正病

    理生理改变， 而人工肝系统在将来可能起重要作用， 肝移植则作

    为各类 H E的最终治疗手段 。

    1 发病机制

    肝性脑病的发病机制尚未完全明了， 已知是多种因素综合作

    用的结果。目前存在的学说除了经典的氨中毒， 其内容包括氨干

    扰脑的能量代谢、 对神经递质影响及对星形胶质细胞影响等 。

    但更为广泛接受的还是多因素共同作用， 如氨基酸代谢异常、 假

    性神经递质形成、 一氨基丁酸 / 苯二氮革 ( G A B A / B Z ) 复合受

    体学说、 近年发现锰沉积、 内毒素及肿瘤坏死因子等对中枢神经

    系统协同作用 J 。

    2 诊断

    目前对肝性脑病常用的辅助检查方法包括血氨的检测、 脑电

    图、 心理智能测验 、 神经生理测试、 影像学检查、 临界视觉闪烁频

    率( C F F ) 检测、 轻度肝性脑病( MH E ) 的诊断等。

    由于氨中毒学说在 HE的发病机制中处于中心地位， 血氨测

    定仍是最有价值的生化检查。静脉血氨水平和动脉血氨水平一

    样与 H E等级呈正相关。但是有 1 / 3 I 级 H E患者静脉血氨水平

    在正常范围内， 说明正常静脉血氨水平并不能排除 H E ， 因为

    静脉血氨水平反映的是肝脏解毒功能、 肌肉、 肾脏及脑对氨清除

    功能， 故静脉血氨水平总是低于动脉血。

    典型 H E患者脑电图基本节律变慢 ， 有散在 0波， 随着意识

    障碍加深， 可两侧 同时出现对称高波幅 8波及三相波。但对于

    M HE和 I 级 H E脑电图改变特异性不强， 诊断价值相对较小。

    常用的心理智 能测 试方法 有 主要包 括： 数字 连接 试验

    ( N C T ) 、 线追踪试验 ( I 胛 ) 、 系列打点试验( S D T) 和 We c h l e r 成

    人智力量表 ( WA I S ) 。

    神经生理测试包括视觉诱发电位( V E P ) 、 脑干听觉诱发电位

    ( B A E P ) 、 体表感觉诱发电位 ( S S E P) 和事件相关 电位 ( E R P s )

    P 3 0 o等方法。其中 S S E P比较可靠、 客观， 灵敏性和特异性相对

    较好， 并且不受教育程度和年龄的影响；P 3 0 0是刺激后出现潜

    伏期在 3 0 0 ms 左右的第一个正向波， 但 A m o d i o 最新研究表明

    P 3 0 o试验对于 MHE患者只能提供极少诊断价值。

    影像学检查对患者进行头部 C T或 MR I 检查时可发现脑水

    肿 ， 慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度脑萎缩。部分患者作

    MR I 检查可发现基底神经节有 T 1加权信号增强， 与锰在该处沉

    积有关 。近来 V e l i s s a r i s 等 报道 MR I 异常水平与肝功能异常

    水平相一致。

    HE时大脑星形胶质细胞 ( A l z h e i me rⅡ型 ) 发生肿胀影响

    大脑的神经传导， 视网膜胶质细胞在 H E时形态学变化与 A l z h e i —

    me rⅡ型星形细胞相似 ， 故视网膜胶质细胞病变可作为 H E时大

    脑胶质星形细胞病变标志， 通过测定临界视觉闪烁频率 ( C F F) 可

    定量诊断 H E。由于 C F F用于 H E检测尚处于初始阶段， 故尚须

    大量研究以对其作出客观评价。

    由于 MHE患者的生存质量下降和存在发生事故的危险， 其

    诊断受到了日益的重视。对于 MH E诊断的标准为： 患者存在能

    引起 MHE的疾病如肝硬化或先天性 门体分流； 临床检查精神状

    态正常 ， 无明显的肝性脑病症状， 神经心理测试与神经生理测试

    两者之一异常者可诊断为 MHE 。

    3 治疗

    对于肝性脑病的防治措施也是综合性的， 其中去除诱因和对

    症支持治疗尤为重要。

    对 A型 H E患者， 采取抗病毒治疗、 促进肝细胞再生等综合

    治疗措施治疗急性肝衰竭 ； 对 B型HE患者或 C型某些与门体分

    流相关的自发型 H E患者 ， 临床上可用介入治疗技术或手术阻断

    门体侧支循环， 以降低 H E复发率； C型 HE患者 ， 重点是肝移植，包括原位肝移植和肝细胞移植。对于有适应证的患者， 肝移植是

    H E最理想和最根本的治疗方法。

    对于所有 HE患者应注意营养、 水电解质平衡以维持内环境

    稳定： HE患者营养治疗的重点不在于限制蛋 白质摄入， 而在于

    促进机体合成代谢， 抑制分解代谢， 保持正氮平衡。在肝昏迷期

    应禁食蛋白质， 随着患者神志和智力的逐步恢复， 逐渐增加蛋 白

    质的摄入量直至4 0～6 0 g /d 。另外， 口服或静脉输注以支链氨基

    酸为主的氨基酸混合液； 给予足量碳水化合物和维生素。保证每

    日进出水量平衡； 纠正低钾血症、 高钾血症、 低钠血症、 低钙血症、低镁血症及代谢性碱中毒。

    降低血氨和其他毒性物质 ， 口服缓泻剂和肠道抗菌药。尽管

    临床经验表明7 0%的患者乳果糖治疗后可以出现临床改善， 但

    是 A l s —N i e l s e 【 l o ] 研究发现在降低血氨方面， 乳果糖的作用并不

    比抗生素强； 为控制肠道细菌繁殖产氨， 可 口服肠道不易吸收的

    抗菌药物， 新霉素、 利福昔明(f i f a x i m i n ) 。研究发现， 乳果糖

    与新霉素合用对单独使用乳果糖无效的患者更为突出。

    促进氨的代谢转化， 临床上常用有谷氨酸钠、 谷氨酸钾、 门冬

    氨酸钾镁及盐酸精氨酸， 但均为经验用药， 其确切疗效仍有争议。

    近年来 ， L一鸟氨 一L一天冬氨酸 ( L—o r n i t l l i n e—L—a s p a r t a t e ，O A)( 阿波莫斯 / 雅博司 ) 开始应用于临床， 初步证实是安全有

    效的， 是 目前 认为较有效地降低血氨的静脉用药。L一肉毒碱

    ( L—C a r n i t i n e ) 能显著降低血液和脑内氨水平， 对氨中毒导致的

    H E有显著效果， 故可试用于各型 H E的治疗 。

    针对假性神经递质学说和 G A B A / B Z复合受体学说， 可运用

    左旋多巴、 溴隐亭 ， 但实际疗效差异、 评价不一 ， 临床工作中不作

    常规推荐。最近 D u r s u n等 报道使用苯二氮革 受体拮抗剂氟

    马西尼可明显改善 P S E级别及 N C T积分； 国内朱畴文等 的研

    究亦提示氟马西尼对部分 HE患者表现不同程度的、 非常迅速的

    效应 ......