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编号:11615046
102-膝关节物理检查.ppt
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    膝关节物理检查

    大连大学附属中山医院骨科

    崔大平

    一、膝关节力线--站立位

    * 脱鞋平地站立,尽可能使踝关节和膝关节并拢,了解膝关节轴线。

    * 解剖轴线(FTA)有5°-7°的外翻角,* 机械轴线为0°(股骨头中心--膝关节中心--踝关节中心)

    * 正常情况下膝关节能够并拢

    * 内翻膝伴有内侧痛,外翻膝伴有外侧痛,提示内或外侧胫股关节骨关节炎。

    * 内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤,反之亦然。

    * 严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼痛,但主要治疗是高位胫骨截骨。

    * 一度:用一横指沿髌骨外侧支持带处施压,另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感,如果有此感觉则为阳性。

    * 二度:一手拇食指分别置于髌韧带两侧"膝眼"处,另一手于髌上囊加压,如果拇食指由于关节内压力作用而张开,则为阳性。此时关节积液30ml-40ml,尚不足以浮起髌骨。

    * 三度--浮髌征:一手于髌上囊加压,另一手向后点击髌骨,有髌骨和股骨撞击感即为阳性,此时关节内约有60ml-80ml积液。

    2.髌后撞击痛

    * 屈膝30°-45°,用拇指向后挤压髌骨,引起疼痛则为阳性。

    * 目的:了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。

    3.髌骨活动度

    * 完全伸膝位,以两拇指置于髌骨外侧缘,向内推移髌骨。

    * 髌骨1/4宽度为一度。正常髌骨内移在1-2度之间,* 超过二度说明髌骨活动度太大,* 小于一度说明髌骨外侧支持带紧张,即髌骨内移受限检查阳性。

    * 伸膝位,向内侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛,进一步屈曲膝关节则产生弹响感,而后疼痛缓解,此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。

    5.恐惧症

    * 完全伸膝位,向外侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行,此为恐惧症阳性。

    * 恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。

    6.股四头肌角(Quadricep Angle → Q Angle → Q 角):

    * 仰卧,伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸,自髌骨中心点向胫骨结节做连线为之。

    * 正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下,对于习惯性髌骨脱位,如果股四头肌角大于15°,单纯行软组织手术将不能治愈,而应当结合骨性手术。

    三、膝周压痛点--仰卧位

    * 膝关节外侧压痛点:

    * 腓骨头处--股二头肌止点炎;

    * 外侧副韧带走行部--外侧副韧带损伤;

    * 股骨外上髁--髂胫束炎,行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊;

    * 股骨外上髁--腘肌腱止点炎,压痛点在外侧副韧带止点前缘,屈膝位内旋抗阻试验阳性。

    膝关节前侧压痛点

    * 髌骨上缘--股四头肌止点病,90° 伸膝抗阻试验阳性;

    * 髌骨尖及髌韧带--髌尖炎和髌腱周围炎,伸膝抗阻试验阳性;

    * 胫骨结节--胫骨结节骨软骨炎;

    * 髌骨内侧缘--髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位;

    * 髌骨内侧--内侧滑膜皱襞综合症;

    * 髌骨两侧至胫骨内外髁--伸膝筋膜炎,伸膝抗阻试验阳性。

    * 髌韧带两侧--髌下脂肪垫炎。

    膝关节内侧压痛点

    * 胫骨结节内侧部--鹅足止点炎,鹅足滑囊炎,屈膝抗阻试验阳性;

    * 内侧副韧带走行部--内侧副韧带损伤;

    * 胫骨平台后内侧部--半膜肌止点炎。

    * 关节线平面--半月板损伤,关节囊韧带损伤,局限性滑膜炎。

    四、膝关节活动度--仰卧位

    真性交锁:关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如:断裂的交叉韧带残端,破裂的半月板,关节内游离体。

    * 假性交锁:关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍,因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻,因而患膝总是保持在屈膝30°位,类似交锁。

    * 活动终末受限:伸屈中间过程正常,但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成,常见于膝关节慢性滑膜炎。

    五、内外侧稳定性检查--仰卧位

    * 完全伸膝位内外侧不稳:用腋部夹持患侧足,双手扶小腿,施以外翻及内翻应力,分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。

    * 内外侧复合结构的松弛程度可分为三度:

    * 关节间隙张开达5mm为一度,10mm为二度,15mm为三度。

    * 这需要经过应力位摄片来确定。

    * 在临床体检当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳,增加至10°时则确定为二度不稳。

    * 在完全伸膝位,膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证,其次为侧副韧带,再次为交叉韧带。

    * 当完全伸膝位有明显外翻不稳时,常意味着这三组结构同时受损,当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时,由于后内侧角的完整性,并表现不出外翻稳定性的变化。

    * 屈膝20°内外侧不稳:同上夹持患侧足,以双手扶小腿,屈膝20°,分别施以外翻及内翻应力,检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。

    * 屈膝20° 时,当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤,随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤,同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。

    六、轴移试验和反向轴移试验--仰卧位

    * 轴移试验:完全伸直膝关节,如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足,双手扶小腿施以外翻应力,逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响,继续屈曲膝关节,在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响,此为轴移试验阳性。

    * 反向轴移试验:一手扶足部,另一手扶小腿,先屈曲膝关节至最大限度,同时外旋小腿,如果有后外侧角不稳,这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位,此时施以外翻应力,并逐渐伸膝关节,在接近40°时,由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动,带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感,此为反向轴移试验阳性。

    * 轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。

    * 轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况;

    * 反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。

    * 轴移试验:

    * 完全伸膝位,由于后外侧角的紧张,胫骨外侧平台处于复位状态;

    * 屈膝近20°,若有前交叉韧带断裂或者松弛,会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位,此时加以外翻应力时就会出现弹响感;

    * 屈膝近40°,髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧,牵扯胫骨外侧平台复位,此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。

    反向轴移试验:

    一手扶足部,另一手扶小腿,先屈曲膝关节至最大限度 ......

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