侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则.ppt
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参见附件(184kb)。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
中国侵袭性肺部真菌感染工作组
概述
* 侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infections,IPFI)的发病率明显上升
* 造血干细胞移植(HSCT)
* 实体器官移植的广泛开展
* 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用
* 各种导管的体内介入、留置等
* IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一
概述
* 为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订<<侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则>>
* 结合中国国情
* 参照欧美国家的相关诊断与治疗指南
定义
* 侵袭性肺部真菌感染
(invasive pulmonary fungal infections, IPFI)
* 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染
* 分为原发性和
* 继发性2种类型。
* 引起IPFI常见的真菌主要是:
* 念珠菌属
* 曲霉属
* 隐球菌属
* 接合菌(主要指毛霉)
* 肺孢子菌等
诊断标准
IPFI的诊断因素
IPFI的诊断因素
宿主因素
* 外周血中性粒细胞减少，* 中性粒细胞计数<0.5×109/L,且持续> 10 d；
* 体温>38℃或<36℃，并伴有以下情况之一：
* ①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d)；
* ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；
* ③有侵袭性真菌感染病史；
* ④患有艾滋病；
* ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；
* ⑥持续应用类固醇激素3周以上；
* ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
IPFI的诊断因素
临床特征：
* 主要特征：
* ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：
* 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，* 数天后病灶周围可出现晕轮征，* 约10?15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
* ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：
* 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
* 次要特征：
* ⑴肺部感染的症状和体征；
* (2)影像学出现新的肺部浸润影；
* (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
IPFI的诊断因素
微生物学检查：
* 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌)；
* 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；
* 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；
* 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；
* 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性；
* 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性；
* 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
诊断IPFI的三个级别
诊断IPFI的三个级别
确诊IPFI
* 至少符合1项宿主因素
* 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
* 及下列1项微生物学或组织病理学依据
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
* 霉菌：
* 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。
* 酵母菌
* 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。
* 肺孢子菌
* 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
诊断IPFI的三个级别
临床诊断IPFI
* 至少符合1项宿主因素
* 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
* 1项微生物学检查依据
诊断IPFI的三个级别
拟诊IPFI
* 至少符合1项宿主因素
* 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
诊断IPFI的三个级别
IPFI的诊治流程
临床处理程序与策略
IPFI的临床处理程序
* 原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗(确诊治疗)。
* 继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见文献。
IPFI防治策略
一般预防
* 有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节
* 无发病时应注意保护环境
* 一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。
* 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。
靶向预防
* 当艾滋病患者
* 外周血CD4+<200/μl或出现口咽部念珠菌病时
* 应用复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)预防肺孢子菌肺炎。
* 推荐方案：口服SMZ-TMP 2片(每片含SMZ 400mg、TMP 80mg)，1次/d。疗程持续至外周血CD4+>200/μl后3个月。
* 当外周血CD4+<50/μl时亦可用
* 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。
* 对异体或自体HSCT受者
* 推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月；
* 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。
* 对实体器官移植受者，* 术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防真菌感染，疗程视病情而定。
拟诊治疗
* 即通常所谓经验性治疗,* 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物
临床诊断治疗
* 亦称先发治疗(Pre-emptive Therapy) ......
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
中国侵袭性肺部真菌感染工作组
概述
* 侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infections,IPFI)的发病率明显上升
* 造血干细胞移植(HSCT)
* 实体器官移植的广泛开展
* 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用
* 各种导管的体内介入、留置等
* IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一
概述
* 为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订<<侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则>>
* 结合中国国情
* 参照欧美国家的相关诊断与治疗指南
定义
* 侵袭性肺部真菌感染
(invasive pulmonary fungal infections, IPFI)
* 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染
* 分为原发性和
* 继发性2种类型。
* 引起IPFI常见的真菌主要是:
* 念珠菌属
* 曲霉属
* 隐球菌属
* 接合菌(主要指毛霉)
* 肺孢子菌等
诊断标准
IPFI的诊断因素
IPFI的诊断因素
宿主因素
* 外周血中性粒细胞减少，* 中性粒细胞计数<0.5×109/L,且持续> 10 d；
* 体温>38℃或<36℃，并伴有以下情况之一：
* ①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d)；
* ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；
* ③有侵袭性真菌感染病史；
* ④患有艾滋病；
* ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；
* ⑥持续应用类固醇激素3周以上；
* ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
IPFI的诊断因素
临床特征：
* 主要特征：
* ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：
* 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，* 数天后病灶周围可出现晕轮征，* 约10?15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
* ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：
* 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
* 次要特征：
* ⑴肺部感染的症状和体征；
* (2)影像学出现新的肺部浸润影；
* (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
IPFI的诊断因素
微生物学检查：
* 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌)；
* 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；
* 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；
* 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；
* 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性；
* 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性；
* 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
诊断IPFI的三个级别
诊断IPFI的三个级别
确诊IPFI
* 至少符合1项宿主因素
* 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
* 及下列1项微生物学或组织病理学依据
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
* 霉菌：
* 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。
* 酵母菌
* 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。
* 肺孢子菌
* 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
诊断IPFI的三个级别
临床诊断IPFI
* 至少符合1项宿主因素
* 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
* 1项微生物学检查依据
诊断IPFI的三个级别
拟诊IPFI
* 至少符合1项宿主因素
* 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
诊断IPFI的三个级别
IPFI的诊治流程
临床处理程序与策略
IPFI的临床处理程序
* 原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗(确诊治疗)。
* 继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见文献。
IPFI防治策略
一般预防
* 有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节
* 无发病时应注意保护环境
* 一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。
* 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。
靶向预防
* 当艾滋病患者
* 外周血CD4+<200/μl或出现口咽部念珠菌病时
* 应用复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)预防肺孢子菌肺炎。
* 推荐方案：口服SMZ-TMP 2片(每片含SMZ 400mg、TMP 80mg)，1次/d。疗程持续至外周血CD4+>200/μl后3个月。
* 当外周血CD4+<50/μl时亦可用
* 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。
* 对异体或自体HSCT受者
* 推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月；
* 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。
* 对实体器官移植受者，* 术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防真菌感染，疗程视病情而定。
拟诊治疗
* 即通常所谓经验性治疗,* 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物
临床诊断治疗
* 亦称先发治疗(Pre-emptive Therapy) ......
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