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第四节 骨与关节外伤
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第四节 骨与关节外伤

骨与关节外伤无论在平时或战时X线检查都是不可缺少的检查手段。它不仅可发现骨折、脱位、感染及异物存留,而且可提供有效地处理及了解病变发展的客观资料。

一.骨折(Fracture)

骨、关节外伤最常见,表现为骨结构的连续性和完整性的断裂,常并发不同程度的软组织损伤。

进行X线诊断时,应注意观察骨折的X线表现、类型、部位、移位和愈合等情况。

(一)骨折的X线表现

1.骨折线 骨皮质及骨小梁断裂后出现的缝隙,在X线片上显示为透光的线状影,称为骨折线。它的边缘清楚锐利,宽窄不一致,断端的拐角处常呈尖刺状。骨折线的形状有横形、纵形、斜形、螺旋形、“T”形或“Y”形等。有的骨折线需要在多种位置的摄片X线片上仔细观察方可确认,或在外伤后1-2周内复查,才能显示。

2.密度增高的致密线影或条状影 当骨折两断端相互插入时或当凹入的骨块和相邻的颅板重迭时,在X线片上显示为致密的线状影或条状影。前者为嵌入性骨折,后者见于颅骨凹陷骨折。

3.骨小扭曲紊乱 多见于松质骨骨折或青枝骨折。

4.碎骨片 表现为主骨附近边缘锐利的游离骨片。

5.压缩变形 椎体的压缩骨折常使椎体呈前窄后宽的楔状变形,骨折线常不明显。跟骨骨折也可发生压缩现象。

6.软组织改变 骨折周围软组织不同程度的肿胀或气肿,这是骨折的间接征象。

(二)骨折的类型

1.四肢骨骨折(图2-37)

图2-37 骨 折 类 型

A.线状(纵行)骨折 B. 横行骨折 C. 斜行骨折 D. 螺旋骨折
E.青枝骨折 F.“T” 形骨折 G.嵌入骨折 H. 粉碎性骨折

(1)线状骨折(Linear fracture): 骨折线呈长度不定的细线状透光影,须仔细观察以免漏诊。常见于颅骨及四肢长骨。

(2)横行骨折(Ttansverse fracture):骨折线呈横的走行,骨折面横断,经过整复和外固定后不易错位。

(3)斜行骨折(Oblique fracture):骨折线呈斜的走行。属于不稳定性骨折。

(4)螺旋骨折(Spiral fracture):骨折线呈螺旋状走行,也属于不稳定性骨折。

(5)青枝骨折(Greenstick fracture):是一种不完全性骨折,骨折线未贯穿骨的全径。常见于儿童的四肢长骨。X线表现为部分骨皮质及骨小梁断裂,无移位,但可有弯曲变形。

(6)骨骺分离(Epiphyseal separation):即由于外伤而使骨骺脱离原来位置。常见于肘关节。轻微分离常需与健侧对比方可确诊(图2-38)

图2-38 桡骨远端骨骺分离合并骨骺骨折

及尺骨远段骨折

(7)嵌入性骨折(Impacted fracture):两端互相插入,互相交错。X线表现为骨折密度增大,不见骨折线,移位少或无移位。

(8)粉碎性骨折(Comminuted fracture):骨折产生两块以上的骨块时称之粉碎性骨折。

(9)多发性骨折(Multiple fracture):即多数骨骼发生骨折,常见于骨盆及肋骨。

(10)撕脱骨折(Avulsion fracture):是同于肌腱牵拉而使其附着处一小骨块断离。常见于肱骨内上髁或外上髁、踝关节的内踝及外踝(图2-39)。

2.脊椎压缩骨折(Compression fracture of spine)常见于下胸椎及上腰椎。X线侧位片上常见椎体压缩呈不同程度的楔状变形,椎间隙不变窄(图2-40)

图2-39 肱骨内上髁

撕脱骨折

图2-40 椎体压缩骨折 椎体压缩

1/3,前上缘骨碎片向前移位

3.颅骨凹陷骨折(Depressed fracture of skull)常见于颅骨外伤,骨块入颅内。X线片上可见颅骨的骨质缺损及骨块边缘重迭所致的条状致密影。根据切线位片可测量骨块陷入的深度。

颅骨线状骨折的骨折线需与颅缝、血管压迹相鉴别(见表2-2)

表2-2 骨折线、脑膜中动脉、板障静脉压迹及颅缝鉴别表

  骨折线 脑膜中动脉 板障静脉 颅缝
透光度 最大,可因凹陷骨折而致密 较 大 较 小 较 大
方 向 不 定 由下向后上 不 定 位置及方向固定
形 态 不 定 树枝状由粗渐细 不规则,可互相吻合 锯齿状
边 缘 锐 利 光 滑 不 定 光 滑

4.病理性骨折(Pathological fracture)在骨骼原有病变基础上发生的骨折,称之病理性骨折。X线片上除见骨折征象外还可见骨的病变。

5.应力性骨折(Stress fracture)因长期负重或运动过度等轻微损伤累积发展为骨折时,称之应力性骨折,又名疲劳骨折或行军骨折。由于应力作用部位不同,骨折的部位也不同。例如行军骨折常见于第二骨跖的远端;剧烈运动后可在胫骨引起骨折。X线片上可见该处有不甚清楚的骨折线和少许骨膜反应,结合病史不难确诊。

6.火器伤骨折 可发生在任何部位,以四肢最多见。火器伤骨折为弹片或子弹引起的骨损 伤,常将异物带入体内,容易引起继发感染及其他严重合并症。其特点为:

(1)骨折类型:常为粉碎性。四肢骨折常范围大、碎骨片移位明显,可有大块骨质缺损。颅骨火器伤骨折则视弹片损伤颅骨的方式而分为盲管伤、贯通伤、切线伤、嵌入伤及反跳伤等。

(2)常有金属异物存留(弹头或弹片)

(3)常并发感染:早期常为厌气菌感染, X线片上除见骨折及金属异物外,还见软组织内有泡状及条状透光的气影,即软组织气肿。此外还可有骨及软组织化脓性感染。

(三)骨折的部位 骨折发生部位都以解剖部位命名,例如肱骨外科颈骨折、股骨颈骨折等。长骨骨干骨折常以上、中、下命名,如股骨上1/3骨折。当骨折靠近关节时,必须注意骨折线是否累及关面,以了解是否损伤关节。

(四)骨折的移位 骨折后应了解断端间的对位情况。为了治疗的需要,描述骨折移位常以近侧骨块为准,决定远侧骨块移位的方向。骨折移位的方向可分为前、后、内、外、远、近等,此外还有成角及旋转移位。

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复位时应注意对位及对线,对位指两断端接触面多少而言,例如4/5对位,90%对位等;对线系指两骨块的轴线所形成的角度而言,例如成角40o(图2-41及图2-42)。

图2-41 股骨下1/3横行骨折,远段向上后内移位,
骨折两断端重迭

图2-42 股骨下1/3横行骨折,
两骨块成角40o

(五)骨折的愈合

1.骨折愈合的基本过程大致可分为以下三个时期

(1)肉芽组织修复期:骨折后,断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。在骨折几小时内,血肿逐渐凝固,边缘由胶元纤维构成网状包围圈.一周后增生的骨外膜,即可显示出与骨干平行而紧密相连的骨样组织。在血肿的周围富有细胞的肉芽组织迅速生长,肉芽组织内有毛细血管扩张和充血现象。

(2)骨痂形成期:骨折1-2周后,血肿机化,骨外膜、骨内膜成骨细胞增生,逐渐形成骨痂,密度也随之增大,最后与骨皮质融合。

(3)塑形期:机体为了适应负重的需要,骨骼还进行重建,使断骨恢复形态。

2.骨折愈合的X线表现

X线片上骨折愈合的表现和病理改变密切相关。主要反映骨折线的变化和骨痂的形成(图2-43)。新鲜骨折线清楚锐利,偶尔,X线片上看不出骨折线,经过2周左右,由于骨折线附近骨质疏松而容易辨认,但断端已不如新鲜骨折锐利。在愈合过程中,断端间渐被内骨痂填充,骨折线逐渐消失。骨折后2-4周开始在骨皮质外面出现平行型骨膜反应,儿童的骨折形成骨痂早,成人骨折的骨痂出现晚。骨痂逐渐发展,密度随之增大,最后与骨皮质融合。愈合过程中形成的骨痂没有清楚的骨质结构,需经过不断塑形,使其外形逐渐恢复正常。这样的骨折愈合方式即骨性愈合。大多数情况下骨折的愈合为骨性愈合,如上述。如断端周围的肉芽组织转化为结缔组织,将骨折端联在一起,则称之纤维性愈合。X线片上可见断端较光滑,透视下可见有一定活动度。

图2-43 骨痂形成情况

(1)新鲜骨折(2)骨折,已有少量骨痂(3)骨折、有大量骨痂

3. 骨折延期愈合或不愈合

骨折因复位固定不良或其它因素,可出现延期愈合或不愈合。这时,在X线片上可见骨折线经久不消失,骨痂少或没有。有时,不愈合的骨折端受肢体活动的影响

二、关节脱位(Dislocation of Joint)

构成关节诸骨离开其正常位置称脱位。它有时单独发生,有时和骨折同时存在。依其程度可分为全脱位和半脱位;从病因上可分为外伤性、先天性和病理性三种。外伤性关节脱位多发生于活动范围较大、关节囊和周围韧带松弛,结构薄弱的关节。因此,多见于肘、肩等关节。

(一)肘关节脱位

以后脱位为常见。X线表现为尺、桡骨近端向肱骨髁部后上脱位(图2-44)。常伴有尺骨喙突或肱骨内上髁骨折。

(二)肩关节脱位

以前脱位为常见。根据脱位的肱骨头的位置又分为喙突下、肩胛盂下及锁骨下脱位三种(图2-45)。常伴有肱骨大结节撕脱骨折(图2-46)。

(三)髋关节脱位

因强大的暴力所致。多向后上脱位(图2-47),少数可向前下脱位至闭孔处。

图2-44 肘关节后脱位

图2-45 肩关节脱位

图2-46 肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折

图2-47 髋关节后上脱位

三、异物定位(Localization of Foreign Body)

异物定位对火器伤的诊断及治疗很重要。

(一)正侧位法:根据正位(即前后位或后前位)观察金属异物居于内侧或外侧,以及侧位观察金属居于腹侧或背侧的情况,即可判断异物的位置和深度,最好采取透视与摄片相结合办法达到准确定位,同时作皮肤标记以便手术摘除(图2-48)。

(二)插针法: 多用于配合外科医师四肢软组织内的异物定位和摘除。先在透视下转动患者,找到异物距体表最近的一点,然后进行局部消毒及麻醉,再在透视下由此点将针插向异物。触及异物后,立即注入美兰,然后沿美兰方向将异物摘除。

图2-48 异物定位,正位及侧位摄片法

正位及侧位观察,说明异物位于股骨下段后方软组织内

校对时间:01-03-20 21:25:31 申启云

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