有机磷杀虫药中毒

http://www.100md.com 三九健康网

     疾病概述： 由于取代基不同，各种有机磷杀虫药毒性相差很大。我国生产的有机磷杀虫药的毒性按大鼠急性经口LD50可分以下四类： 一、剧毒类(LD50)＜10mg/kg，如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)； 二、高毒类(LD50)10～100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏。 三、中度毒类(LD50)100～1000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫等。 四、低毒类(LD50)1000～5000mg/kg，马拉硫磷等。 病因病理： 有机磷杀虫药中毒的常见原因： 1.生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药通过皮肤和呼吸道吸收所致。 2.使用过程中发生中毒的原因是施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。 3.生活性中毒主要由于误服、自服、或摄入被杀虫药污染的水源和食物；也有因误用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒。[事物的吸收和代谢] 有机磷杀虫药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。有机磷杀虫药大多在肝进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强300倍；内吸磷氧化后首先形成亚枫，其抑制胆碱酯酶的能力增加5倍，然后经水解后降低毒性。 敌百虫在肝通过其侧链脱去氯化氢转化为敌敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝经酯酶水解而解毒。 有机磷杀虫药排泄较快，24h内通过肾由尿排泄，故体内并无蓄积。[发病机制] 有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶。体内胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶两类。真性即乙酰胆碱酯酶，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰服碱作用最强。假性或称丁酰胆碱酯酶，存在于中枢神经白质和血清、肝、肠粘膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解乙酰胆碱，并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。乙酰胆碱酯酶被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢恢复较快，部分被抑制的乙酰胆碱酯酶在第二天已基本恢复；红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感，但抑制后恢复较快。 有机磷杀虫药的毒作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱能力。乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制，临床上出现相应的中毒症状。体内服碱能神经有交感和副交感神经的节前纤维，副交感神经节后纤维，横纹肌的运动神经肌肉接头，一些控制汗腺分泌和血管收缩的交感神经节后纤维，以及中枢神经系统。 长期接触有机磷杀虫药时，胆碱酯酶活力可明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚的乙酰胆碱耐受性增高了。 临床表现： (一)毒蕈碱样症状这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿； (二)烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。 (三)中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。 乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早或其他尚未阐明的机制所致。 急性中毒可分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。 急性中毒一般无后遗症。个别患者在急性重度中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTC，原称神经毒酯酶)并使其老化所致。 在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急性中毒后24～96h突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经—肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。二、局部损害敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小。 检 查： 二、尿中有机磷杀虫药分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇，都可能反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。 诊断和鉴别诊断：略
, 百拇医药
    治疗与预防：二、解毒药的使用(一)胆碱酯酶复活药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酷酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。常用的药物有解磷定(pyraloximemethiodide，PAM—Ⅰ)和氯磷定(pyraloximemethylchloride，PAM—CI)，此外还有双复磷(obidoximechloride，DMO4)和双解磷(trimedoxime，TMB4)。 胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差；对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较解磷定为好。胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此时慢性胆碱酯酶抑制的疗效不理想。对胆碱酯酶复活药疗效不好的患者，应以阿托品治疗为主或二药合用。 胆碱酯酶复活药使用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身发麻和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红。剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。 (二)抗胆碱药阿托品阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10～30min或1～2h给药一次(附表)，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心律加快。即应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。 有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活药。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。关于胆碱酯酶复活药及阿托品具体剂量见附表。 三、对症治疗有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用抗心律失常药物等。危重病人可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7天。[预防]生产和喷洒有机磷杀虫药应严格执行各种操作规程，做好个人防护。普及防治知识，定期体检，并测定全血胆碱酯酶。附表：有机磷杀虫药中毒解毒药剂量表———————————————————————————————————药名用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒———————————————————————————————————胆碱酯酶复活药氯磷定首剂0.25～0.5g，0.5～0.75g，0.75～1g，稀释后缓慢稀释后缓慢稀释后缓慢，静脉注射静脉注射静脉注射,半小时后可重复一次以后需要时，0.5g，稀释后0.25g，每小时2h后重复一次缓慢静脉注射，静脉滴注，6h后每2h一次，共3次如病情显著好转，可停药观察解磷定首剂0.4g，稀释0.8～1.2g，1.2～1.6g，后缓慢静脉注射稀释后缓慢静脉稀释后缓慢静脉注射注射，半小时后可视情况重复0.6～0.8g一次以后需要时2h后重复0.4～0.88，0.4g，每小时静一次稀释后缓慢静脉脉滴注，6h后好注射，每2h一次转，可停药观察，共3次双复磷首剂0.125～0.25g0.5g，肌肉注0.5～0.75g，，肌肉注射，必射或稀释后静脉稀释后静脉注射，要时每2～3h重注射，2～3h后半小时后可重复复一次可重复0.25g0.5g以后0.25g，酌情用0.25g，每2～3h药1～3次给药一次，共2～3次抗胆碱药阿托品开始1～2mg，皮下2～4mg，静脉注3～10mg静脉注射，注射，每l～射，立即；1～立即；2～5mg，2h一次2mg，每半小时静脉注射，每10一次，静脉注射～30min一次阿托品化0.5mg，皮下0.5～lmg，皮0.5～1mg，皮下后注射，每4～6h下注射，每4～注射，每2～6h一次6h一次一次———————————————————————————————————, 百拇医药

    百拇医药网 http://www.100md.com/Html/WestMed/Disease/E/161.htm