急性左心衰竭
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疾病概述：急性心力衰竭系指由于急性的心脏病变引起心排血量显著、急骤的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭较常见，表现为急性肺水肿，重者伴心原性休克。
病因病理：任何突发的心脏解剖或功能的异常，使心排血量急骤而显著地降低和肺静脉压升高，均可发生急性左心衰竭。在原本正常的心脏或已有病变的心脏中均可发生。常见的病因有：急性广泛性心肌梗塞，急性瓣膜返流(由感染性心内膜炎或急性心肌梗塞等原因引起的瓣膜穿孔、乳头肌断裂或功能不全、腱索断裂等)，高血压危象，缓慢性(＜35次/min)或快速性(＞180次/min)心律失常，输血输液过多过快。原有瓣膜狭窄(二尖瓣、主动脉瓣)或左室流出道梗阻突发心律失常或输液过多时，可使肺静脉压显著升高而发生肺水肿。急性左心衰竭发作过后，如原发病因得以去除；病人可完全恢复。如病人存活，而原发病变继续存在，则可发展成慢性心力衰竭。此时由于各种代偿机制已有充分时间起作用，病人可有一段稳定的时间，待又有诱因时再发生心力衰竭的症状。 临床表现：急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展常极为迅速且十分危重。病人常突发重度呼吸困难，每分钟呼吸达30—40次，鼻孔扩张，吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷。患者常取坐位，两腿下垂，两手抓住床沿以协助呼吸。同时频频咳嗽，咯粉红色泡沫状痰。患者常极度烦躁不安，大汗淋漓。皮肤湿冷，面色灰白、紫绀。因急性心肌梗塞引起者，患者常有剧烈胸痛。听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有心尖部舒张期奔马律，P2亢进，心率增快，但常被肺部罗音遮盖而致听诊困难。由于患者激动，交感神经激活致血管收缩，动脉血压常升高，偶有被误诊为高血压性心脏病引起肺水肿。随着病情进展，血压常下降，严重者可出现心源性休克。 诊断和鉴别诊断：根据典型的症状和体征，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别。后者常有以往反复发作史，出汗和紫绀不太明显。肺部的哮鸣音常为高音调、乐性，鼾音和湿罗音则较肺水肿为少。大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿。合并心原性休克时，应与其他原因引起的休克相鉴别。心原性休克多与肺淤血、肺水肿并存是主要特征。右室心肌梗塞伴心原性休克时，可无肺淤血征，但应有体静脉淤血征如颈静脉怒张。如果肺循环和体循环淤血征均缺如，则心原性休克的可能性极小。
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治疗与预防：急性肺水肿是危重急症，应积极而迅速地抢救，并需有数人协作，因很多抢救措施需同时进行。其治疗对策应包括以下三方面：一、抢救措施(一)病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。(二)高流量氧气吸入(10—20m1/min纯氧鼻管吸入)。应用酒精吸氧或有机硅消泡剂，可使泡沫的表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。如动脉氧分压仍不能维持在8kPa(60mmHg)左右时，宜予正压呼吸(positiveend—expiratorypressurePEEP)。但应注意PEEP增加胸腔内压力和肺容量，从而阻碍静脉回流；增加右室后负荷，可导致心排血量减少，动脉血压下降。(三)吗啡仍是治疗急性肺水肿极为有效的药物。吗啡减弱中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉；其镇静作用又可减轻病人的烦躁不安。用法：3—5mg静脉推注，于3min内推完。必要时每间隔15min重复一次，共2—3次。同时严密观察疗效(肺水肿缓解)和不良反应(呼吸抑制)。病情有所缓解后，可予吗啡5一10mg皮下或肌肉注射每3—4h一次。应用吗啡时应随时准备好吗啡拮抗剂。肺水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡。年老体弱者减量。(四)快速利尿呋塞米20~40mg静注，于2min内推完。(五)四肢轮流结扎降低前负荷四肢中只能有三肢同时加压，每隔15~20min应放松一肢，轮转加压。由于强力利尿剂的静脉应用，此法目前已少用。(六)血管扩张剂急性肺水肿时外周小动脉收缩而抑制左心排血量。利尿剂虽能降低肺毛细血管楔嵌压，但对增加心排血量作用有限，故宜应用血管扩张剂。可选用硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠初始量20~40/μg/min，每5min增加μg/min，维持量300μg/min；硝酸甘油初始量5~10μg/min，每3min增量5μg/min，维持量50~100μg/min；直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至13.3kPa(100mmHg)。如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。(七)强心甙适用于有心房颤动伴快速心室率或巳知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。以往曾用过洋地黄者，宜注意有洋地黄中毒的可能，如无特征性的洋地黄中毒性心心律失常。仍可应用。(八)氨茶碱对解除支气管痉挛特别有效。心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦可应用。除扩张支气管外，氨茶碱还有正性肌力作用(亦是磷酸二酯酶抑制剂)，外周血管扩张作用相利尿作用。常用量0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注，10min推完，继以0.5mg/kg·h维持。12h后应减至0.1mg/kg·h。老年患者、肝肾功能减退者应减量。二、确定并治疗诱因大多数急性肺水肿患者可找到诱发因素。如快速性心律失常对抗心律失常药无效，而又非洋地黄中毒时，应迅速电复律。缓慢性心律失常可予临时起搏。由高血压危象引起者应迅速降压。可选用硝普钠。三、基本病因的诊断和治疗经初步急诊处理后，应及时对基础心脏病作出诊断。例如有无急性二尖瓣返流，空间隔破裂，重度二尖瓣狭窄，感染性心内膜炎伴瓣膜穿孔，梗阻性肥厚型心肌病等，并进行相应的检查和处理。, 百拇医药
病因病理：任何突发的心脏解剖或功能的异常，使心排血量急骤而显著地降低和肺静脉压升高，均可发生急性左心衰竭。在原本正常的心脏或已有病变的心脏中均可发生。常见的病因有：急性广泛性心肌梗塞，急性瓣膜返流(由感染性心内膜炎或急性心肌梗塞等原因引起的瓣膜穿孔、乳头肌断裂或功能不全、腱索断裂等)，高血压危象，缓慢性(＜35次/min)或快速性(＞180次/min)心律失常，输血输液过多过快。原有瓣膜狭窄(二尖瓣、主动脉瓣)或左室流出道梗阻突发心律失常或输液过多时，可使肺静脉压显著升高而发生肺水肿。急性左心衰竭发作过后，如原发病因得以去除；病人可完全恢复。如病人存活，而原发病变继续存在，则可发展成慢性心力衰竭。此时由于各种代偿机制已有充分时间起作用，病人可有一段稳定的时间，待又有诱因时再发生心力衰竭的症状。 临床表现：急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展常极为迅速且十分危重。病人常突发重度呼吸困难，每分钟呼吸达30—40次，鼻孔扩张，吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷。患者常取坐位，两腿下垂，两手抓住床沿以协助呼吸。同时频频咳嗽，咯粉红色泡沫状痰。患者常极度烦躁不安，大汗淋漓。皮肤湿冷，面色灰白、紫绀。因急性心肌梗塞引起者，患者常有剧烈胸痛。听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有心尖部舒张期奔马律，P2亢进，心率增快，但常被肺部罗音遮盖而致听诊困难。由于患者激动，交感神经激活致血管收缩，动脉血压常升高，偶有被误诊为高血压性心脏病引起肺水肿。随着病情进展，血压常下降，严重者可出现心源性休克。 诊断和鉴别诊断：根据典型的症状和体征，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别。后者常有以往反复发作史，出汗和紫绀不太明显。肺部的哮鸣音常为高音调、乐性，鼾音和湿罗音则较肺水肿为少。大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿。合并心原性休克时，应与其他原因引起的休克相鉴别。心原性休克多与肺淤血、肺水肿并存是主要特征。右室心肌梗塞伴心原性休克时，可无肺淤血征，但应有体静脉淤血征如颈静脉怒张。如果肺循环和体循环淤血征均缺如，则心原性休克的可能性极小。
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治疗与预防：急性肺水肿是危重急症，应积极而迅速地抢救，并需有数人协作，因很多抢救措施需同时进行。其治疗对策应包括以下三方面：一、抢救措施(一)病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。(二)高流量氧气吸入(10—20m1/min纯氧鼻管吸入)。应用酒精吸氧或有机硅消泡剂，可使泡沫的表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。如动脉氧分压仍不能维持在8kPa(60mmHg)左右时，宜予正压呼吸(positiveend—expiratorypressurePEEP)。但应注意PEEP增加胸腔内压力和肺容量，从而阻碍静脉回流；增加右室后负荷，可导致心排血量减少，动脉血压下降。(三)吗啡仍是治疗急性肺水肿极为有效的药物。吗啡减弱中枢交感冲动而扩张外周静脉和小动脉；其镇静作用又可减轻病人的烦躁不安。用法：3—5mg静脉推注，于3min内推完。必要时每间隔15min重复一次，共2—3次。同时严密观察疗效(肺水肿缓解)和不良反应(呼吸抑制)。病情有所缓解后，可予吗啡5一10mg皮下或肌肉注射每3—4h一次。应用吗啡时应随时准备好吗啡拮抗剂。肺水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡。年老体弱者减量。(四)快速利尿呋塞米20~40mg静注，于2min内推完。(五)四肢轮流结扎降低前负荷四肢中只能有三肢同时加压，每隔15~20min应放松一肢，轮转加压。由于强力利尿剂的静脉应用，此法目前已少用。(六)血管扩张剂急性肺水肿时外周小动脉收缩而抑制左心排血量。利尿剂虽能降低肺毛细血管楔嵌压，但对增加心排血量作用有限，故宜应用血管扩张剂。可选用硝普钠或硝酸甘油静滴。硝普钠初始量20~40/μg/min，每5min增加μg/min，维持量300μg/min；硝酸甘油初始量5~10μg/min，每3min增量5μg/min，维持量50~100μg/min；直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至13.3kPa(100mmHg)。如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。(七)强心甙适用于有心房颤动伴快速心室率或巳知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。以往曾用过洋地黄者，宜注意有洋地黄中毒的可能，如无特征性的洋地黄中毒性心心律失常。仍可应用。(八)氨茶碱对解除支气管痉挛特别有效。心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦可应用。除扩张支气管外，氨茶碱还有正性肌力作用(亦是磷酸二酯酶抑制剂)，外周血管扩张作用相利尿作用。常用量0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注，10min推完，继以0.5mg/kg·h维持。12h后应减至0.1mg/kg·h。老年患者、肝肾功能减退者应减量。二、确定并治疗诱因大多数急性肺水肿患者可找到诱发因素。如快速性心律失常对抗心律失常药无效，而又非洋地黄中毒时，应迅速电复律。缓慢性心律失常可予临时起搏。由高血压危象引起者应迅速降压。可选用硝普钠。三、基本病因的诊断和治疗经初步急诊处理后，应及时对基础心脏病作出诊断。例如有无急性二尖瓣返流，空间隔破裂，重度二尖瓣狭窄，感染性心内膜炎伴瓣膜穿孔，梗阻性肥厚型心肌病等，并进行相应的检查和处理。, 百拇医药